Сьогодні мусимо знати багато про антидепресанти. Спектр застосування цих лікарських засобів дуже широкий, без них сьогодні складно обійтися у багатьох нозологіях. Натомість і міфів навколо них чимало! Розвінчувати їх, озброївшись сучасними знаннями – завдання лікарів та фармацевтів.
Працюють лише ті ліки, які пацієнт приймає. Тож йдеться про прихильність до лікування, яку можна завоювати шляхом переконливої аргументації, що базується на сучасних доказових знаннях, — нагадує наша спікер Ганна ЗАЙЧЕНКО, д.мед.н., проф., завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член Міжнародного союзу фундаментальної та клінічної фармакології (IUPHAR), Європейської асоціації клінічної фармакології та фармакотерапії (EACPT), Голова Київського регіонального відділення ВГО «Асоціація фармакологів України».
Депресія та тривога – частина нашого буття?
Масштаб проблеми збільшується
Депресія сьогодні є настільки поширеним розладом, що її відносять до «хвороб цивілізації» поряд з серцево-судинною патологією, алергією, ожирінням, цукровим діабетом та певними видами раку.
У світі понад 350 млн людей страждають на це захворювання, і ці дані не остаточні, адже тенденція до зростання зберігається. Пояснювати причини, мабуть, зайве…З огляду на це, антидепресанти поступово стають звичною частиною комплексного лікування багатьох захворювань.
Ще одна «прикмета часу» — показники поширеності депресивних та тривожних розладів зросли під час та після пандемії COVID-19, відтоді у світовій популяції додалося щонайменше понад 53 млн випадків великих депресивних розладів, а тривоги – понад 76 млн випадків.
Війна – поживне середовище для психічних розладів
Мабуть, історія не знає прикладів, коли б війна не позначилася на психіці людей, які її переживають. Стійкіші з нас, хоч і відчувають дію стресу, та мають резерви для відновлення, інші ж розплачуються психічними розладами. І таких в Україні суттєво додалося. За даними ВООЗ, кожна п’ята людина, яка зазнає впливу таких факторів як війна, опиняється в зоні високого ризику розвитку психічних захворювань. Йдеться про цілу низку обставин, в яких перебуває нині більшість з нас: загроза життю, здоров’ю, гідності, а ще гірше – постійне очікування цих загроз; насилля фізичне, моральне, «травма свідка», коли людина не є безпосереднім учасником трагічних подій, але самі відомості про них мають настільки ж згубні наслідки для її психіки, якби це відбулося з нею особисто.
Отже, у групі ризику щодо розладів психіки в Україні щонайменше 8,5 мільйона людей! А згодом, за оцінками спеціалістів МОЗ, корекції психічного стану або психологічної допомоги потребуватимуть не менш як 15 млн (!) українців, і майже 4 млн з них потребуватимуть медикаментозного лікування.
Антидепресанти
Споживання антидепресантів в Україні зростатиме
Всі ми були свідками як у 2022 році попри скорочення сегмента споживання ліків в цілому по Україні на 6%, частка антидепресантів (далі – АД) зросла тоді на 16% й продовжувала невпинно зростати протягом 23-го року, і вже за перше півріччя минулого року сягнула з 16% до 46%. І могла б сягнути 70%, вважають аналітики ринку, якби не міграційні процеси.
Отже, таке споживання АД потребує від фармацевта сучасних знань, щоб користь від їх використання була найбільшою. А це можливе лише за персоніфікованого підходу, втілити який можна лише добре знаючи властивості ЛЗ представників цієї групи.
Клінічний протокол з депресії: важливе для фармацевта
В контексті тенденції до зростання споживання АД, спікер наголосила на наявності в Україні якісного Українського уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Депресія, 2014 р. (далі – Протокол), який і дотепер відповідає всім міжнародним стандартам. Попри те, що цей протокол було створено для лікарів, в ньому наголошується на необхідності якомога раннього виявлення порушень і раннього початку лікування. Тому фармацевтові не буде зайвим ознайомитися бодай з деякими розділами цього документу.
Зокрема, корисно ознайомитися підрозділами 4.2.1. (стор. 39), де йдеться про необхідність забезпечення фармакологічного менеджменту та етапність допомоги («stepped care») та 4.4.1., який описує основні принципи проведення фармакотерапії, серед яких:
- надання пацієнтові необхідних відомостей і навчання необхідним навичкам у лікуванні (у т.ч. при застосуванні медикаментів) його захворювання;
- періодична перевірка прихильності пацієнта до лікування.
Принцип дії та АТХ-класифікація АД
Ці препарати усувають дефіцит моноамінів у ЦНС, перешкоджаючи руйнуванню та захопленню нейромедіаторів синапсами або відтворюють функції моноамінів, стимулюючи специфічні рецептори шляхом імітації дії нейромедіаторів.
За Анатомо-терапевтично-хімічною (АТХ) класифікацією АД належать до групи N Засоби, що діють на нервову систему, N06 Психоаналептики, N06А Антидепресанти:
- N06А А Неселективні інгібітори зворотного нейронального захоплення моноамінів
- N06А В Селективні інгібітори зворотного нейронального захоплення серотоніну
- N06А Х Інші антидепресанти.
З фармакологічної точки зору виділяють:
Інгібітори нейронального захоплення катехоламінів:
- невибіркові інгібітори (трициклічні антидепресанти) – амітриптилін, іміпрамін, кломіпрамін;
- селективні інгібітори зворотного нейронального захоплення серотоніну (СІЗЗС) – флувоксамін, флуоксетин, пароксетин, сертралін, циталопрам;
- селективні інгібітори зворотного нейронального захоплення норадреналіну (СІ33Н) – мапротилін, доксепін.
Інгібітори МАО
- неселективні інгібітори МАО (ніаламід застосовують виключно в експериментальній фармакології);
- селективні інгібітори МАО-А – пірліндол.
Препарати інших груп
Ці препарати належать до т.з. атипових АД, що мають різні плейотропні властивості:
- зменшує зворотне захоплення катехоламінів, а-адреноблокатор, має антигістамінну дію – міансерин;
- підвищує норадренергічну, серотонінергічну передачу – міртазапін;
- інгібітори зворотного захоплення норадреналіну, серотоніну – венлафаксин, десвенлафаксин, мілнаципран, левомілнаципран;
- мелатонінергічні агоністи – агомелатин;
- антидепресант з анксіолітичними властивостями – тіанептин;
- стимулятор синтезу дофаміну – адеметіонін;
- препарати звіробою (St. Johnʼs wort a6o Hypericum perforatum) – гіперицин;
- тразодон — модулятор серотонінової системи.
АД в сучасній клінічній практиці
Основні фармакологічні і клінічні ефекти АД
Незалежно від групи, хімічного чи фармакологічного класу, всі АД володіють спільними клінічними ефектами:
- посилення активності серотонінергічних систем – тимоаналептична (тімолептична) дія (покращення настрою);
- нормалізація сну та апетиту;
- підвищення порога больової чутливості (ко-анальгетики використовують для лікування хронічного болю), відновлення контролю за імпульсивними потягами;
- посилення активності норадренергічних та дофамінергічних систем – активація психомоторної сфери (підвищення працездатності, розумову та фізичну активність);
- холінолітична та антигістамінна дія (трициклічні антидепресанти) – часті побічні ефекти, головним чином, седативний ефект.
Щодо небажаних побічних реакцій АД, крім описаних у Протоколі, слід пам’ятати про такі як:
- серотоніновий синдром;
- підвищений ризик кровотеч верхнього відділу ШКТ, особливо у комбінації з НПЗЗ та антикоагулянтами;
- остеопороз та переломи в літніх осіб;
- судомні напади (бупропіон);
- кардіотоксичність (ТЦА).
Особливості антидепресантів
Антидепресанти є препаратами потужної дії, завжди вимагають індивідуального підбору препарату і дози. Вони практично не здатні поліпшити настрій у здорової людини. Виключеннями є IMAO (ніаламід).
АД не діють одразу, лікувальний ефект проявляється через 2-4 тижні прийому.
40-60% пацієнтів, що страждають на депресію, виявляють резистентність до терапії АД. Тому для лікування деяких резистентних форм використовують НП33, з огляду на можливе нейрозапалення в патогенезі розладу.
Наука спростовує міфи
АД формують залежність?
Залежність – це потяг до вживання ЛЗ, що спонукає постійно підвищувати їх дози, аби відчути ейфорію. АД навпаки спочатку викликають погіршення стану, а потім нормалізацію. Скасування ліків після кількох місяців прийому без відома лікаря і погіршення самопочуття при цьому – не «синдром відміни», а порушення курсу лікування.
Під час прийому АД не можна займатись спортом, пити каву та алкоголь, планувати вагітність та годувати грудьми?
Існують препарати, які цілком сумісні з грудним вигодовуванням (ГВ) (тут можна перевірити сумісність будь-яких ліків з ГВ на базі досліджень) та під час вагітності. Але це можливо лише під наглядом лікаря-психіатра!
Антидепресанти викликають зміни в головному мозку — ризикуєш стати «овочем»?
АД не гальмують роботу ЦНС, а нормалізують її. Вони стимулюють активність, якщо людина млява, сонна тощо, і заспокоюють при надмірній тривожності.
Сучасні АД не заважають управляти транспортом та займатися звичною діяльністю.
Резюме
Антидепресанти винайшли випадково, коли досліджували протитуберкульозну молекулу й з’ясували, що проти туберкульозу вона безсила, натомість здатна неабияк покращувати настрій!
Нині маємо вже декілька класів АД, які застосовуємо для корекції тривоги, депресії, інших розладів психіки, а також лікування болю, а у деяких випадках навіть «off-label». Фармацевтичний ринок України має в обігу майже всі сучасні АД та володіє солідним портфелем генериків українського виробництва, що повною мірою задовольняють потреби пацієнтів і, до того ж входять до програм реімбурсації ліків.
