Антидепресанти: ТОП-10 запитань від фармацевтів

Про це ThePharmaMedia розповів амбасадор і тьютор «Школи антидепресантів для фармацевтів», започаткованої SIM (School of innovative medicine), лікар-психіатр вищої категорії, невролог, нарколог, психотерапевт, експерт Національного превентивного механізму при Секретаріаті Уповноваженого Верховної Ради з прав людини, Член асоціації психіатрів України Євген Васильович СКРИПНИК.   

Очікувати медичної рекомендації від фармацевта – це нормально, але й відповідально!

Фармацевти багато навчаються не для того, аби просто відпускати ліки

Фармацевти – представники важливої ланки охорони здоров’я, і хочеться передусім подякувати їм за роботу.

Щодо знань про лікарські засоби, у т.ч. тих, що призначені для лікування психічних розладів, тут фармацевт повинен знати навіть більше, ніж лікар. Тож ми – лікарі та фармацевти – навчаємось один в одного, прислухаємось один до одного, й саме так удосконалюємо медичну допомогу людям.

Я особисто як лікар, хочу покладатися на колег в аптеці, хочу бути впевненим, що вони, відпускаючи ліки, нададуть людині всю необхідну інформацію щодо правильного їх застосування. І йдеться не лише про дозування, режим приймання тощо, йдеться саме про особливості, нюанси, що, можливо, й не прописані в інструкції для медичного використання цих ЛЗ.

А навіть, якщо й прописані, людині треба все те розтлумачити, повідомити про небажані побічні ефекти, що можуть виникнути через неправильне дозування/режим приймання, поєднання з іншими ліками тощо. А головне – як їх приймати, щоб уникнути такої взаємодії або т.з. «синдрому скасування».

Тож, в рамках цієї Школи та багатьох інших заходів, ми намагаємося надати, зі свого боку, якомога більше корисної інформації, яку фармацевт потім може використати у своїй повсякденній роботі.

Чому пацієнтові раптом ліки «погані» й «не підходять»?

Інколи люди нарікають: «лікар призначив мені есциталопрам, приймаю вже 5 днів, а мені лише гірше стає: нудота серцебиття тощо. Ви продали погані ліки! У них купа побічки! Ще й спати перестав, дайте щось для сну!».

Знайома ситуація, чи не так?

Але ж фармацевт знає, й має пояснити відвідувачу аптеки, що антидепресанти – це ліки, що почнуть працювати трохи згодом, а на початку приймання можуть викликати деякий дискомфорт у вигляді порушення сну, тривожності, головного болю, коливань АТ, нудоти та неприємних відчуттів у ділянці шлунку.

Попри те, що, швидше за все, лікар пояснював це пацієнтові, призначаючи ці ліки, але вам доведеться терпляче повторити: для хвилювань немає підстав, потрібно трохи терпіння, й стан поступово почне покращуватися.

А от, якщо скасувати самостійно призначення, припинити приймати ліки, порушення буде прогресувати й наступного разу все доведеться починати спочатку, але це вже будуть серйозніші препарати, можливо, з виразнішими побічними ефектами тощо.

Яких відвідувачів все ж краще направити до лікаря?

Якщо перед вами людина тривожна, депресивна, знесилена, можливо навіть плаче (або описує такі симптоми) та просить «ліки проти депресії», – відпустити їй «легеньке заспокійливе» або пропонувати дієтичну добавку з гліцином, не варто. Гліцин – чудовий засіб, але не при депресії!

Ви маєте рекомендувати людині звернутися до лікаря, який призначить психотерапію та антидепресанти. Слід знайти спосіб переконати людину діяти саме так.

Ви матимете всі підстави пишатися собою, якщо це вдасться! Адже депресія – дуже складна хвороба з важким перебігом, яка часто закінчується фатально.

Питання від фармацевтів щодо антидепресантів

Які ЛЗ використовують у «першій лінії терапії» тривожних та депресивних розладів? Який механізм їхньої дії?

Фармакотерапія тривожних та депресивних розладів зазвичай починається з селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН).

Механізм їхньої дії полягає в інгібуванні транспортерів молекул серотоніну та норадреналіну, що запобігає їхньому зворотному захопленню.

Іншими словами, СІЗЗС блокують зворотне захоплення серотоніну в синапсах, затримуючи більшість молекул серотоніну у синаптичній щілині, щоб вони не потрапляли назад у нейрони, що сприяє покращенню настрою, сну, апетиту, зниженню тривоги тощо.

СІЗЗСН діють подібно, але впливають одразу на два нейромедіатори — серотонін і норадреналін, що й забезпечує потужніший антидепресивний ефект.

До переваг цих ЛЗ, що й обумовлюють їхнє застосування як препаратів першої лінії терапії (відповідно до рекомендацій NICE (2022), APA (2020), CANMAT (2023) великого депресивного розладу (ВДР), тривожних розладів та низки інших психічних порушень, належать:

• Доведена ефективність (рівень доказів А).
• Краща переносимість, особливо проти трициклічних антидепресантів (ТЦА) і інгібіторів моноаміноксидази (ІМАО) та висока ефективність при відносно невеликій кількості побічних ефектів.
• Гарна переносимість у літніх пацієнтів та нижчий ризик когнітивних та соматичних побічних ефектів.

Побічні ефекти антидепресантів – що з цим робити?

Чи можливо уникнути побічних ефектів антидепресантів?

Фармацевт, як і лікар, має пояснювати пацієнтові просту істину: ефективні ліки завжди, на жаль, мають побічні ефекти. Адже, якщо препарат діє, він може чинити крім позитивної, ще й небажану дію.

Тож, коли у ЛЗ немає побічної дії, можливо, він взагалі не дієвий?! Є над чим замислитись.

Слід доступно пояснити це людині.

Абсолютно всі ефективні ліки – від антибіотиків, гормональних ЛЗ, антигіпертензивних, антигістамінних, до бета-блокаторів тощо – мають свої побічні дії. Не є виключенням й антидепресанти.

Рішення щодо того, як уникнути побічних ефектів антидепресантів, звісно, є – на такий випадок є препарати, що призначаються паралельно – т.з. ліки для «прикриття».

Так, проти короткотривалих побічних ефектів антидепресантів, що виникають зазвичай на початку лікування (найчастіше – це підвищена тривожність та розлади сну), лікар може рекомендувати для прикриття ЛЗ групи бензодіазепінових транквілізаторів (гідазепам тощо) або прегабалін.

Ясна річ, ЛЗ для прикриття – не є обов’язковою частиною терапії. Адже, побічні ефекти на початку лікування є далеко не у всіх людей – приблизно 70% пацієнтів приймають антидепресанти, не відчуваючи жодної небажаної побічної дії.

Інколи для прикриття призначають антипсихотики/нейролептики, а також антидепресанти з седативною дією (при порушенні сну).

Справитися з підвищеною пітливістю на тлі терапії антидепресантами (венлафаксин та дулокситин) можна, але лише шляхом зміни препарату, найчастіше переходимо на флуоксетин, що має найменше таких побічних ефектів.

Швидка поява синців на нижніх кінцівках (від щонайменшого ушкодження) – побічна дія, зумовлена зміною агрегації тромбоцитів. Це не загрозливий стан, але, якщо синців багато, або пацієнт занадто гостро реагує на ці зміни, лікар рекомендуватиме перейти на інший антидепресант.

Інша ситуація – поява геморагій, порушення менструального циклу або загострення гемороїдальних кровотеч тощо. Таку побічну дію не можна ігнорувати, слід звертатися до лікаря й змінювати препарат.

Щодо збільшення маси тіла та апетиту – це може відбуватися як на тлі терапії, так і під впливом стресу. Тож такі питання потрібно розбирати з лікарем індивідуально.

Якщо справа дійсно в антидепресанті, його можна замінити на такий, що не володіє таким ефектом, наприклад, есциталопрам.

Найбільш «нейтральними» щодо цього є: сертралін, циталопрам, есциталопрам, флувоксамін, венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин.

Найбільший ризик набору ваги при вживанні пароксетину.

Може спричинити втрату ваги – флуоксетин.

Як довго триває терапія антидепресантами та коли очікувати перші результати?

Цим лікам дійсно потрібен час, їх потрібно приймати тривалий період, щоб ліки досягли необхідної концентрації в мозку. Адже нервові клітини не відразу адаптуються до нових умов, що відбуваються через зміну рівнів серотоніну, дофаміну та норадреналіну.

Процес створення нових нейронних зв’язків, якому сприяють антидепресанти, потребує часу, і це індивідуально – хтось дуже швидко відчуває ефект, інші – довше. Це залежить від метаболізму, генетики та стану психіки.

Зазвичай, люди починають відчувати полегшення за 2-4 тижні після початку терапії антидепресантами в ефективному (!) дозуванні.

Тому антидепресанти потрібно приймати не менш як ще 12 місяців після того, як людина відчула покращення від них.

Величезна помилка багатьох пацієнтів – припиняти приймання ліків щойно стало краще.

Чи викликають антидепресанти залежність?

Ні! Оскільки вони не стимулюють системи винагороди – не викликають ейфорії, задоволення, до цих ліків не формується толерантність/резистентність.

Але! Не слід плутати залежність з синдромом відміни. Таке може трапитися при раптовому припиненні вживання ліків, що людина приймала тривалий час. Будь-яких (!) ліків, а не лише антидепресантів!

Саме тому завершення терапії має відбуватися під контролем лікаря, за розробленою ним схемою, що включатиме поступове зниження дози антидепресанта та ліки для прикриття. Чим довше людина вживала ЛЗ, тим більше часу піде на припинення терапії. Як правило, на це 2-3 місяці.

Цікаво, а існують випадки, коли антидепресанти потрібно приймати все життя?

Ні! Ці ліки мають виконати свою роботу – стабілізувати нейромедіатори та зафіксувати результат.

Однак! Існують розлади, за яких без постійного приймання антидепресантів не обійтися. Це рекурентні депресії (понад 3 епізоди важкої депресії). Щоб запобігти рецидиву, ліки необхідно приймати постійно.

З якими ліками та їжею не можна поєднувати антидепресанти?

У більшості випадків небажана взаємодія між ЛЗ та сучасними антидепресантами відсутня.

Хоча є декілька винятків, коли не бажано поєднувати:

Есциталопрам + гідроксизин – обидва ЛЗ можуть подовжувати інтервал QT.

Есциталопрам + омепразол/лансопразол – через ризик підвищення концентрації есциталопраму, й поверенення тих побічних ефектів, що були на початку терапії.

Дулоксетин + куріння – через зниження концентрації препарату при взаємодії з нікотином.

Антидепресант + НПЗЗ – при тривалому вживанні НПЗЗ підвищується ризик кровотеч.

Щодо харчових продуктів, сучасні антидепресанти можна вживати з усіма, крім грейпфрутів.

Грейпфрути підвищують фермент цитохром P450 (CYP3a4), що відповідає за метаболізм багатьох ліків, включно з антидепресантами, що призводить до підвищення концентрації препарату й посиленню його побічних ефектів.

Алкоголь та антидепресанти – небезпечне поєднання! Алкоголь, до слова, визнано найнебезпечнішою наркотичною речовиною, що випереджає навіть героїн.

Чи можна людям з хворобами серця приймати антидепресанти?

Можна, а інколи навіть необхідно, оскільки депресія є незалежним фактором ризику серцево-судинних ускладнень.

Препаратами вибору для таких пацієнтів є: сертралін, флувоксамін, есциталопрам, флуоксетин, дулоксетин, венлафаксин.

Які антидепресанти дозволені під час вагітності?

За інформацією e-lactacia (довідник сумісності ліків та інших речовин з грудним вигодовуванням), більшість антидепресантів дозволені для використання під час вагітності.

Зокрема, безпечними є: сертралін, дулоксетин, венлафаксин, есциталопрам, тразадон, пароксетин тощо.

Резюме

Отже, фармацевти як ніхто знають, що популярність антидепресантів продовжує зростати. На щастя, міфів, якими оповиті ці препарати, стає менше. І це, не в останню чергу, заслуга фармацевтів, адже саме до них люди адресують свої запитання.

А тому, запитуйте, друзі! Ми, лікарі, зі свого боку, забезпечимо вас сучасною інформацією, що допоможе формувати обґрунтовані відповіді.