Кашель в сучасному контексті доказової медицини та клінічного досвіду

Допомогти розібратися в цьому, а також у тому, що таке муколітичні препарати та яке їхнє місце у сучасних гайдлайнах ThePharmaMedia попросила науковця, доказового лікаря, к.мед.н., завідувача кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги, доцента, директора навчально-тренінгового Центру сімейної медицини та долікарської допомоги медичного факультету №2 Ужгородського Національного університету Павла Олеговича КОЛЕСНИКА.

Лікування не призначається, коли немає діагнозу

Коли кашель потребує лікування?

Кашель є важливим захисним рефлексом, тобто лише симптомом, а тому лікувати потрібно захворювання, яке проявляється таким чином, а не його симптом.

«Боротися» ж с самим кашлем слід в таких випадках:

• Гострий кашель, що триває понад 3 тижні й має ускладнення – задишку, кровохаркання, лихоманку.
• Хронічний кашель – це кашель, що триває понад 8 тижнів – може свідчити про бронхіальну астму, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), синусит або побічні дії ліків (наприклад, інгібіторів АПФ).
• Сухий, непродуктивний кашель, який порушує сон та якість життя.
• Кашель, що супроводжує інфекції нижніх дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія) або за наявності ознак обструкції через астму чи ХОЗЛ.

Отже, для кожного виду кашлю є свої ліки?

Як уже зазначалося, кашель може бути симптомом багатьох захворювань – від респіраторних та т.з позалегеневих (кардіальні, приміром, при серцевій недостатності або вроджених вадах серця; захворювання травної системи тощо), до психогенних. Відповідне лікування підбирають залежно від причини. Тому давати ізольовані рекомендації з лікування кашлю неможливо.

Головне, важливо пояснювати пацієнтам: якщо кашель триває понад 8 тижнів, його не можна ігнорувати, необхідно звернутися до лікаря, аби з’ясувати причину й отримати професійні рекомендації щодо лікування. Самолікування в такому випадку може бути небезпечним! Особливо, якщо йдеться про препарати центральної дії.

Чому препарати центральної дії слід використовувати обмежено?

Центральні протикашльові препарати (кодеїн, бутамірат) пригнічують кашльовий центр у головному мозку, але їх використання має ризики. Так, пригнічення дихання особливо у дітей та осіб з респіраторними захворюваннями, може призвести до синдрому затоплення, коли мокротиння стає дуже багато й діти його не відхаркують. Крім того, кодеїн має потенціал до розвитку залежності від нього. Такі препарати також непридатні при вологому кашлі: пригнічуючи рефлекс, вони можуть спричинити застій мокротиння та розвиток ускладнень.

Що безпечно застосовувати при надокучливому кашлі чи за наявності ризиків?

Безпечними є інгаляції з фізіологічним розчином. Вони зволожують дихальні шляхи, їх можна застосовувати як дорослим, так і дітям.

Можна також використовувати фітопрепарати, наприклад, у формі сиропу на основі плюща, чебрецю або алтеї. Їх можна пити, щоб краще відходило мокротиння. Вони володіють м’якою дією, але майте на увазі, що їх доказовість не є високою.

Тепла рідина, а немовлятам – грудне молоко можуть полегшити кашель у дітей до 5 років, згідно з рекомендацією UNICEF.

NB! У разі тривалого кашлю або появи інших симптомів, що насторожують, наприклад, крові у мокротинні, лихоманки, втрати ваги, болю в грудях, задишки, утрудненого дихання, відчуття хрипів, захриплості, пітливості, порушення ковтання, надмірної втоми тощо, слід звернутися до лікаря для проведення додаткового обстеження й виключення серйозних причин!

Муколітики в терапії респіраторних захворювань

Як і де, згідно з останніми гайдлайнами, застосовують муколітичні препарати?

Сучасні доказові підходи та рекомендації міжнародних організацій, зокрема ВООЗ і провідних медичних гайдлайнів, наприклад, NICE (Національний інститут здоровʼя і досконалості допомоги Великобританії) та GOLD (Глобальна ініціатива щодо хронічного обструктивного захворювання легенів), обмежують рутинне використання муколітиків у лікуванні респіраторних захворювань.

Пропоную розглянути їх ефективність і призначення на основі актуальних даних.

Гострі респіраторні інфекції (ГРІ, ГРВІ)

ВООЗ та CDC не рекомендують використання муколітиків у пацієнтів з гострими інфекціями верхніх дихальних шляхів (ГРІ), такими як риніт, фарингіт чи неускладнений бронхіт.

Дослідження демонструють, що більшість ГРІ мають вірусне походження, й муколітики не впливають на тривалість захворювання чи тяжкість його перебігу.

Основні стратегії лікування ГРІ включають гідратацію та симптоматичну терапію.

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)

Відповідно до гайдлайну GOLD 2024 року, муколітики (наприклад, N-ацетилцистеїн) можуть бути доцільними для пацієнтів з ХОЗЛ, які мають часті загострення. Однак їхній вплив є помірним і може лише зменшити частоту загострень у певних груп пацієнтів.

Використання муколітиків виправдане у разі значного накопичення мокротиння, що не усувається іншими методами, проте бронхолітики та кортикостероїди залишаються основою терапії таких пацієнтів.

Муковісцидоз та бронхоектатична хвороба – У пацієнтів із захворюваннями, що супроводжуються надмірним виробленням густого мокротиння (наприклад, муковісцидоз чи бронхоектази вроджені або набуті), муколітики можуть бути частиною комплексної терапії.

Дорназа-альфа (рекомбінантна ДНКаза) та N-ацетилцистеїн у цих випадках застосовуються для розрідження мокротиння та полегшення його відходження.

А щодо застосування муколітиків в педіатрії?

За даними Європейської респіраторної спільноти (ERS), використання муколітиків у дітей з гострим бронхітом або іншими респіраторними інфекціями не рекомендується через низьку доказову базу та можливі побічні ефекти, зокрема, посилення кашлю чи бронхоспазм.

У дітей з гострим вірусним бронхіолітом та іншими інфекціями з переважно вірусною етіологією муколітики також не показані. Основним підходом є моніторинг та симптоматична терапія.

Отже, метаналізи вказують, що ефективність муколітиків у зменшенні симптомів та скороченні тривалості лікування варіює залежно від контексту. У більшості випадків покращення є незначним або клінічно незначущим.

Натомість існують побоювання щодо потенційних побічних ефектів, особливо у дітей та пацієнтів з гіперреактивністю бронхів.

Резюме

Тож, думаю, слід усвідомлювати, що кашель кашлеві – не рівня. В одних випадках він допомагає звільнити наші повітроносні шляхи від надмірного слизу, мокротиння, хімічних речовин або сторонніх часток, а в інших – сигналізує про наявність захворювання. В обох випадках, краще, щоб рішення про те, чи потрібно лікувати, а тим більше – чим та як лікувати кашель, має приймати лікар.

Використання муколітиків має обмежене обґрунтування в сучасній медичній практиці. Виключеннями є випадки таких захворювань як ХОЗЛ, муковісцидоз та бронхоектази різної етіології.

Рутинне призначення муколітиків для лікування гострих респіраторних інфекцій не рекомендується, адже їх ефективність залишається сумнівною в більшості ситуацій, що підтверджується сучасними протоколами.

Оскільки більшість цих препаратів відпускаються в Україні без рецепта, професійна фармацевтична опіка при їх відпуску постає дуже важливою. Тож, перш ніж відпустити той чи інший препарат для симптоматичного лікування кашлю, краще звіритися з чинним Протоколом фармацевта при відпуску лікарських засобів без рецепта «Симптоматичне лікування кашлю», в якому дуже докладно надано процес здійснення фармацевтичної опіки при кашлі.