Застосування інгаляційних муколітичних засобів: фармопіка належної якості

Про раціональне використання муколітичних засобів, зокрема, за допомогою сучасних інгаляційних методів доставки ліків, розповідає завідувачка кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, академік Національної академії наук вищої освіти України, відмінник освіти України, голова Київського регіонального відділення ВГО «Асоціація фармакологів України», член Європейської асоціації клінічної фармакології та фармакотерапії (EACPT), Міжнародного союзу фундаментальної та клінічної фармакології (IUPHAR), Британського товариства фармакологів (BPS) Ганна ЗАЙЧЕНКО.

Кашель – симптом, а не хвороба, проте легковажити ним небезпечно

Кашель – одна з найважливіших захисних реакцій організму. Водночас кашель є основним симптомом грипу та більшості гострих респіраторних вірусних захворювань і застуд. Тож лікування кашлю як респіраторного прояву певного захворювання може потребувати диференційної діагностики, а відтак консультації лікаря. Тому фармацевт має попередити відвідувача аптеки, який звернувся з подібною скаргою, про таке:

Варто також пам’ятати й про інші загрозливі симптоми, за наявності яких треба спрямувати людину до лікаря:

• кашель продовжується понад тиждень і його інтенсивність зростає;
• кашель + підвищена температура 37,5-38°С протягом 2 тижнів і довше;
• кашель + висока температура – 38-39°С і вище протягом понад 2 доби;
• кашель + задишка або/та біль в грудній клітці під час дихання;
• кашель + виділення густого зеленуватого мокротиння;
• кашель + мокротиння з домішками крові;
• рясне виділення мокротиння;
• кашель супроводжується нападами ядухи;
• кашель супроводжується слабкістю, зниженням маси тіла;
• кашель + рясне потовиділенням (особливо вночі), лихоманка;
• раптовий напад інтенсивного кашлю;
• сильний кашель протягом години без перерви;
• зміна голосу.

Натомість кашель можна лікувати самостійно у випадку:

• гострих респіраторних захворювань,
• ларингіту,
• трахеїту,
• на початкових стадіях гострого бронхіту,
• при вдиханні подразнюючих речовин за умови задовільного загального стану пацієнта (!)

Для посилення протикашльової терапії фармацевт може рекомендувати відвідувачеві аптеки інгаляції, що належать до найдавніших методів терапії. До слова, навіть прогулянки у хвойному лісі також є лікувальними процедурами завдяки вмісту у хвої фітонцидів та великої кількості ефірних олій, які виявляють антимікробну дію дрібними фракціями, що утворюються природним чином – випаровуються з поверхні хвойних рослин, насичуючи повітря. Це забезпечує доволі відчутну терапевтичну дію навіть на пацієнтів з такими тяжкими захворюваннями, як туберкульоз і бронхіальна астма. Власне, на цьому й ґрунтується курортологічне/санітарно-курортне лікування. До речі, найефективнішим у контексті лікування захворювань дихальної системи є поєднаний вплив морського бризу та фітонцидів хвойних рослин. 

У сучасній медицині застосовують інгаляційну терапію за допомогою лікарських засобів, що доставляються в органи-мішені через спеціальні пристрої.

Небулайзерна терапія проти кашлю

Для поліпшення взаємодії лікарських засобів, зокрема муколітиків з клітинами респіраторного тракту, було розроблено спеціальні пристрої – небулайзери.

В основу небулайзерної терапії покладено сучасну технологію, що дає змогу аерозолю не просто досягти дрібних бронхів, а й працювати саме там, де «народжується» хвороба. Тому цей вид терапії сьогодні успішно застосовують у всьому світі для підвищення ефективності лікування багатьох захворювань.

Головні переваги небулайзерної терапії перед іншими способами доставки ліків:

• велика легенева біодоступність і можливість потрапляння в погано вентильовані відділи легень;
• забезпечення вдихання великих доз препарату (наприклад, у разі загострення бронхіальної астми чи хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), коли внаслідок звуження бронхів, набряку слизової оболонки й наявності мокротиння значно зменшується легенева біодоступність);
• проста техніка інгаляції, зручність застосування, що дають змогу проводити лікування вдома;
• можливість тривалої експозиції ЛЗ;
• можливість досягнення оптимальної дисперсності аерозолю;
• відсутність у складі пропелентів, які подразнюють дихальні шляхи;
• незначне осідання препарату в ротовій порожнині та гортанній частині глотки;
• можливість використання в післяопераційному періоді (під час іммобілізації або обмеження рухливості пацієнта) та в непритомних пацієнтів;
• можливість застосування у пацієнтів літнього віку та дітей.

Поширені помилки й особливості застосування небулайзерів

Перед початком курсу небулайзерної терапії, пацієнтові потрібно ретельно пояснити всі її особливості.

1. По-перше, щодо застосування самого небулайзера;
2. По-друге, щодо вибору маски або мундштука (у яких випадках що застосовувати):

• у дітей старших за 3-4 роки та дорослих для лікування захворювань нижніх дихальних шляхів застосовують мундштук, оскільки нещільне прилягання навіть правильно підібраної маски до обличчя зменшує кількість/дозу надходження ліків до дихальних шляхів;
• маску застосовують для дітей під час сну. Хоча більшість лікарів схиляються до того, що терапію треба проводити, коли дитина не спить, адже малюки часто прокидаються, і маска може їх налякати.

Не слід змушувати дитину дихати через небулайзер, коли вона плаче та кричить. У такому випадку краще обрати альтернативний спосіб уведення ліків.

Чому не можна застосовувати мінеральну воду для небулайзерної терапії?

Це дуже поширена помилка. Робити цього не слід з декількох причин:

• на сьогодні в Україні відсутні мінеральні води, схвалені для інгаляційного застосування;
• мінеральна вода нестерильна, тож є певний ризик бактеріальної контамінації розчину;
• мінеральні води містять нелеткі кислоти (наприклад, метакремнієву), які не виводяться з легень, а також вуглекислий газ, який посилює гіпоксію.

Загалом, застосування мінеральної, кип’яченої або дистильованої води не рекомендоване через ризик виникнення набряку слизової оболонки дихальних шляхів або бронхообструкції в умовах гіперактивності бронхів.

Чи можна комбінувати лікарські засоби при застосуванні небулайзерної терапії?

Не можна (!) змішувати декілька препаратів в одній інгаляції, якщо це не передбачено лікарем та інструкцією для медичного використання цих засобів!

Несумісні комбінації розчинів ліків*

• Фенотерол + сальбутамол
• Фенотерол +флютиказон
• Флютиказон + будесонід
• Флютиказон +ацетилцистеїн
• Флютиказон +амброксол
• Амброксол + кромогліциєва кислота

*Навіть якщо препарати сумісні, не варто змішувати більш ніж дві активні речовини.

ТОП-5 запитань про застосування небулайзерної терапії

1. Що робити, якщо призначено кілька препаратів? У разі одночасного призначення кількох лікарських засобів бажано дотримуватися певної послідовності та витримувати паузу між застосуванням ліків у 10-15 хвилин. Зазвичай першим застосовують бронхолітик, після нього через 10-15 хвилин – відхаркувальний засіб і ще за 10-15 хвилин – протизапальний або протимікробний препарат.
2. Які розчинники застосовувати? Найприйнятнішим розчинником для небулайзерної терапії вважають ізотонічний розчин натрію хлориду (Na Cl), оскільки він має оптимальний діапазон pH, у якому молекули лікарських засобів не руйнуватимуться. Наприклад, Лазолван розчин для інгаляцій не слід змішувати з іншими розчинами (скажімо, лужною сіллю для інгаляцій) так, аби в сумі pH становив понад 6,3. Підвищений рівень pH може посилити здатність до преципітації вільної основи амброксолу гідрохлориду або призвести до помутніння розчину.
3. Чи потрібно підігрівати розчин для інгаляції і як дихати під час процедури? Перед процедурою зазвичай рекомендується підігріти інгаляційний розчин до показників температури тіла в нормі – 36,6˚С. Інгаляцію проводять у режимі звичайного дихання.
4. Чи немає ризику виникнення ефекту «заболочування» під час лікування кашлю за допомогою небулайзерної терапії? Для запобігання «заболочуванню», особливо в маленьких дітей, які багато часу проводять не рухаючись та не змінюючи положення тіла під час сну, до терапії необхідно додати лікувальний або дренажний масаж. Таку лікувальну процедуру має виконувати досвідчений спеціаліст!Дорослим корисно додатково виконувати лікувальні дихальні вправи.
5. Чи можна застосовувати муколітики інгаляційно в дітей молодшого віку? Загалом їх можна використовувати у комплексному лікуванні діток з 2 років. Але тільки за призначенням лікаря після ретельного огляду малюка.

На сьогодні накопичено досвід використання інгаляційних форм муколітиків для лікування неонатальної пневмонії.

У будь-якому разі під час застосування такої тактики лікування в дітей потрібно дотримуватися певних правил прийому муколітиків:

• Не застосовувати перед сном! Останнє вживання не пізніше 18:00, аби залишити досить часу для очищення дихальних шляхів від розрідженого мокротиння.
• Провести ефективний дренаж через 30-60 хвилин після застосування: вібромасаж, надування мильних бульбашок, повітряних кульок або дихальна гімнастика.
• Підвищити ефективність муколітичної терапії під час використання пероральних засобів можна завдяки споживанню великої кількості рідини (краще – чистої питної води). Це полегшує відходження мокротиння.
• Частіше провітрювати приміщення: чисте зволожене прохолодне повітря знижує кашльовий рефлекс.