Кашель в современном контексте доказательной медицины и клинического опыта

Помочь разобраться в этом, а также в том, что такое муколитические препараты и каково их место в современных гайдлайнах ThePharmaMedia попросила ученого, доказательного врача, к.мед.н., заведующего кафедрой семейной медицины и амбулаторной помощи, доцента, директора учебно-тренингового Центра семейной медицины и доврачебной помощи медицинского факультета №2 Ужгородского Национального университета Павла Олеговича КОЛЕСНИКА.

Лечение не назначается, когда нет диагноза

Когда кашель нуждается в лечении?

Кашель является важным защитным рефлексом, то есть только симптомом, а потому лечить нужно заболевание, которое проявляется таким образом, а не его симптом.

«Бороться» же с самим кашлем следует в следующих случаях:

• Острый кашель, который длится более 3 недель и имеет осложнения – одышку, кровохарканье, лихорадку.
• Хронический кашель – это кашель, который длится более 8 недель – может свидетельствовать о бронхиальной астме, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), синусите или побочных действиях лекарств (например, ингибиторов АПФ).
• Сухой, непродуктивный кашель, нарушающий сон и качество жизни.
• Кашель, сопровождающий инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония) или при наличии признаков обструкции из-за астмы или ХОБЛ.

Итак, для каждого вида кашля есть свое лекарство?

Как уже отмечалось, кашель может быть симптомом многих заболеваний – от респираторных и т.з внелегочных (кардиальные, например, при сердечной недостаточности или врожденных пороках сердца; заболевания пищеварительной системы и т.п.), до психогенных.

Соответствующее лечение подбирают в зависимости от причины. Поэтому давать изолированные рекомендации по лечению кашля невозможно. Очень важно объяснять пациентам: если кашель длится более 8 недель, его нельзя игнорировать, необходимо обратиться к врачу, чтобы выяснить причину и получить профессиональные рекомендации по лечению. Самолечение в таком случае может быть опасно! Особенно если речь идет о препаратах центрального действия.

Почему препараты центрального действия следует использовать ограниченно?

Центральные противокашлевые препараты (кодеин, бутамират и пр.) угнетают кашлевой центр в головном мозге, но их использование имеет риски. Так, угнетение дыхания особенно у детей и лиц с респираторными заболеваниями может привести к синдрому утопления, когда мокроты становится очень много и ее дети не отхаркивают. Кроме того, кодеин имеет потенциал к развитию зависимости от него. Такие препараты также непригодны при влажном кашле: подавляя рефлекс, они могут вызвать застой мокроты и развитие осложнений.

Что безопасно применять при надоедливом кашле или при наличии рисков?

Безопасны ингаляции с физраствором. Они увлажняют дыхательные пути, их можно использовать как взрослым, так и детям.

Можно также использовать фитопрепараты, например, в форме сиропа на основе плюща, чабреца или алтея. Их можно пить, чтобы лучше отходила мокрота. Они обладают мягким действием, но имейте ввиду, что их доказательность не высока.

Теплая жидкость, а младенцам грудное молоко могут облегчить кашель у детей до 5 лет, согласно рекомендации UNICEF.

NB! При длительном кашле или появлении других настораживающих симптомов, например крови в мокроте, лихорадки, потери веса, боли в груди, одышки, затрудненного дыхания, ощущения хрипов, охриплости, потливости, нарушения глотания, чрезмерной усталости и т.п., следует обратиться к врачу для проведение дополнительного обследования и исключения серьезных причин!

Муколитики в терапии респираторных заболеваний

Как и где, согласно последним гайдлайнам, применяют муколитические препараты?

Современные доказательные подходы и рекомендации международных организаций, в частности ВОЗ и ведущих медицинских гайдлайнов, например, NICE (Национальный институт здоровья и совершенства помощи Великобритании) и GOLD (Глобальная инициатива по хроническому обструктивному заболеванию легких), ограничивают рутинное использование муколитиков в лечении.

Предлагаю рассмотреть их эффективность и предназначение на основе актуальных научных данных.

Острые респираторные инфекции (ОРИ, ОРВИ)

ВОЗ и CDC не рекомендуют использование муколитиков у пациентов с острыми инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ), такими как ринит, фарингит или неосложненный бронхит. Исследования показывают, что большинство ОРИ имеют вирусное происхождение, и муколитики не влияют на длительность заболевания или тяжесть его течения.

Основные стратегии лечения ОРИ включают гидратацию и симптоматическую терапию.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Согласно гайдлайну GOLD 2024 года, муколитики (например, N-ацетилцистеин) могут быть целесообразны для пациентов с ХОБЛ, имеющих частые обострения. Однако их влияние умеренно и может лишь уменьшить частоту обострений в определенных групп пациентов.

Использование муколитиков оправдано при значительном накоплении мокроты, не устраняемой другими методами, однако бронхолитики и кортикостероиды остаются основой терапии таких пациентов.

Муковисцидоз и бронхоэктатическая болезнь

У пациентов с заболеваниями, сопровождающимися чрезмерной выработкой густой мокроты (например, муковисцидоз или бронхоэктаз врожденный или приобретенный), муколитики могут быть частью комплексной терапии.

Дорназа-альфа (рекомбинантная ДНКаза) и N-ацетилцистеин в этих случаях применяются для разжижения мокроты и облегчения ее отхождения.

А что касается применения муколитиков в педиатрии?

По данным Европейского респираторного сообщества (ERS), использование муколитиков у детей с острым бронхитом или другими респираторными инфекциями не рекомендуется из-за низкой доказательной базы и возможных побочных эффектов, в частности, усиления кашля или бронхоспазма.

У детей с острым вирусным бронхиолитом и другими инфекциями с преимущественно вирусной этиологией муколитики также не показаны. Основным подходом является мониторинг и симптоматическая терапия.

Таким образом, метанализы указывают на то, что эффективность муколитиков в уменьшении симптомов и сокращении продолжительности лечения варьирует в зависимости от контекста. В большинстве случаев улучшение является незначительным или клинически незначительным.

Наряду с этим, существуют опасения относительно потенциальных побочных эффектов, особенно у детей и пациентов с гиперреактивностью бронхов.

Резюме

Поэтому, думаю, следует осознавать, что кашель кашлю – не ровня. В одних случаях он помогает освободить наши воздухоносные пути от чрезмерной слизи, мокроты, химических веществ или посторонних частиц, а в других – сигнализирует о наличии заболевания. В обоих случаях лучше, чтобы решение о том, нужно ли лечить, а, тем более, чем и как лечить кашель, должен принимать врач.

Использование муколитиков имеет ограниченное обоснование в современной медицинской практике. Исключение составляют случаи таких заболеваний как ХОБЛ, муковисцидоз и бронхоэктаз различной этиологии.

Рутинное назначение муколитиков для лечения острых респираторных инфекций не рекомендуется, ведь их эффективность остается сомнительной в большинстве ситуаций, что подтверждается протоколами.

Так как большинство этих препаратов отпускаются в Украине без рецепта, профессиональная фармацевтическая опека при их отпуске является очень важной. Поэтому, прежде чем отпустить тот или иной препарат для симптоматического лечения кашля, лучше свериться с действующим Протоколом фармацевта при отпуске лекарственных средств без рецепта «Симптоматическое лечение кашля», в котором очень подробно описан процесс осуществления фармацевтической опеки при кашле.