Оновлені стандарти та нові молекули проти гіпертонії

Про це говоримо з лікарем-кардіологом, д. мед. н., старшим науковим співробітником, завідувачкою відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М. Д. Стражеска НАМН України» Ларисою Анатоліївною МІЩЕНКО.

Гіпертонія сьогодні

Які показники АТ дають підставу для діагнозу «Гіпертонія»?

– Діагноз «Гіпертонічна хвороба» ми маємо право встановити, якщо у людини фіксується стабільне, підтверджене щонайменше двічі протягом місяця підвищення артеріального тиску (АТ) на рівні 140/90 мм рт. ст. та вище. Для діагнозу цього достатньо. 

Як на перебіг гіпертонії вплинули COVID-19 та повномасштабна війна в Україні?

– Безумовно, такий вплив є. Ми не просто констатуємо його, а й досліджуємо. Сьогодні у наукових виданнях зʼявляються публікації українських та закордонних авторів, де, зокрема, наголошується, що навіть через рік після перенесеного COVID-19 у людей рівень АТ, в середньому, підвищився проти такого до інфікування коронавірусом. Зокрема, це підтвердили німецькі дослідники, спираючись на дані амбулаторного моніторингу АТ.

Безперечно, повномасштабна війна в Україні вкрай негативно вплинула як на показники поширеності артеріальної гіпертензії (АГ), так і на її перебіг.

У цій ситуації маємо зробити умовний розподіл пацієнтів – на цивільне населення та військових, які безпосередньо беруть участь у бойових діях. Адже серед військових досить велика кількість молодих людей мають артеріальну гіпертензію (АГ), яка є результатом перебування в екстремальних умовах.

До нашої клініки у т.ч. направляють нині дуже багато ще зовсім молодих людей віком від 30-35 років (не кажучи вже про старших осіб!), які вже мають АГ з досить високими (!) цифрами АТ при тому.

Щодо цивільного населення, слід сказати, що перебування у стані стресу через постійні повітряні тривоги, атаки ворога на цивільну інфраструктуру, загрозу життю та здоров’ю власному, рідних та наших захисників також відбилися на рівні АТ та перебігу гіпертензії.

Нестачу сну, тривожні розлади, які ми зараз часто діагностуємо у наших пацієнтів, сприяють значним коливанням тиску та прискореному прогресуванню ураження органів-мішеней, що негативно відбивається на перебігу захворювання та підвищує ризик розвитку його ускладнень. 

Гіпертонія, коморбідна патологія та стрес – дуже погана компанія!

А що можна протипоставити цьому руйнівному стресові, як бодай знизити його?

– Управління стресом насправді може покращити перебіг будь-якого захворювання у т.ч. АГ. Недарма заходи, направлені на керування стресом, включені до немедикаментозної терапії АГ. Доведений ефект у зниженні АТ мають медитація, когнітивно-поведінкова терапія у пацієнтів з тривожними розладами.

І не варто недооцінювати таких простих, але дієвих методів, як прослуховування музики. Хороша музика, яку ви любите, здатна неабияк врівноважити ваш тиск.

Крім того, потужний позитивний вплив як на рівень АТ, так і на сон та емоційний стан має регулярна фізична активність.

Отже, на рівні модифікації способу життя можемо говорити про заходи щодо управління стресом. І це працює!

Але деяким пацієнтам для корекції розладів ментального здоров’я необхідна ще й медикаментозна терапія. Визначитися з необхідністю та заходами щодо корекції психоемоційного стану пацієнтів з АГ допоможуть скринінгові шкали. Одна з найпростіших та найдоступніших запропонована для використання в оновленій версії Уніфікованого клінічного протоколу «Гіпертонічна хвороба (Артеріальна гіпертензія)», затвердженого наказом МОЗ України №1581 від 12.09.2024 р. (далі – Протокол).

Для оцінки тривоги та депресії Протокол пропонує для використання – Госпітальну шкалу тривоги і депресії (Додаток 5 до Протоколу, підпункт 2 пункту 1 розділу ІІІ).

А які коморбідні стани найчастіше супроводжують АГ та ускладнюють її діагностику, лікування та перебіг ?

– Необхідно розділяти: коморбідні стани, що виникли на тлі гіпертонії та інші наявні у людини хвороби, що перебігають паралельно з АГ.

Усі їх зручно розділити на підгрупи:

• кардіальні коморбідності – найчастіше: ішемічна хвороба серця, фібриляція передсердь та серцева недостатність;
• мозкові – хвороба дрібних церебральних судин (може бути передвісником інсульту), когнітивні порушення – один з проявів хвороби дрібних церебральних судин, а також транзиторна ішемічна атака, інсульт;
• метаболічні порушення – цукровий діабет та подагра;
• ренальна коморбідність – хронічна хвороба нирок (найбільша проблема вчасної діагностики, адже так само як і гіпертонія, ХХН не дає про себе знати аж до настання серйозних ускладнень!). Для того, аби її вчасно виявити, необхідно здати аналізи (креатинін крові, сечовину та альбумін) й розрахувати швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за спеціальною формулою. Це можна зробити на сайті www.kidney.org/ professionals/kdoqi/gfr_calculator або у відповідних додатках для смартфонів. Бажано знати також рівень екскреції альбуміну з сечею для того, аби визначити, чи є збільшення виведення альбуміну з сечею. Ці два показники – ШКФ та рівень екскреції альбуміну з сечею – є визначальними для розуміння наявності або відсутності ХХН.

Діагностика та лікування АГ за оновленими європейськими стандартами

Що має спонукати людину запідозрити у себе чи у близьких гіпертонію?

– Якщо людина погано почувається, має будь-які скарги на стан свого здоров’я, вона має звернутися до сімейного лікаря! Під час візиту, не важливо, з якої саме причини, але лікар повинен поміряти пацієнтові АТ. Якщо говорити про те, як виявити на ранній стадії гіпертонію, думаю, найкраще – дотримуватися рекомендацій:

• особам до 40 років без скарг на стан здоров’я – слід вимірювати АТ раз на три роки;
• людям віком 40+ треба вимірювати АТ – раз на рік;
• за наявності будь-яких скарг – головний біль, запаморочення, дискомфорт у ділянці серця тощо – слід негайно звернутися до лікаря! У певних випадках ви можете виміряти тиск в аптеці або у родичів чи сусідів, які мають тонометр, після чого звернутися до лікаря.

Що змінилося в лікуванні гіпертонії, відповідно до нових рекомендацій ESC-2024?

– В Україні, як і в інших країнах Європи, впродовж одного року з’явилися відразу дві нові настанови з менеджменту АГ. Це сталося через певні організаційні розбіжності між Європейським товариством з гіпертензії (ESH), чиї рекомендації вийшли у 2023 році, та Європейським товариством кардіологів (ESH), чия настанова побачила світ 2024 року.

Раніше європейські настанови з лікування АГ розроблялися цими двома товариствами спільно, але сталося як сталося – вони видали свої рекомендації з різницею в один рік.

Зауважу, що оновлений національний Протокол базується на настанові ESH 2023 року. Адже цей документ більше тяжіє до європейських традицій й українські лікарі протягом року встигли пересвідчитися у його відповідності усталеним уявленням щодо класифікації, діагностики та лікування АГ, що сформувалися за час використання попередніх європейських рекомендацій 2018 року.

А що нового з’явилося в рекомендаціях ESC-2024?

– В цьому документі запропоновано нову класифікацію за трьома градаціями:

• непідвищений АТ (<120/70 мм рт. ст.),
• підвищений АТ (120 — 139 мм рт. ст./70 — 89 мм рт. ст.)
• гіпертензія (≥140/90 мм рт. ст.).

Тож, як бачите, межові цифри АТ для встановлення діагнозу «Гіпертонічна хвороба» такі ж самі.

Фармакотерапія гіпертонії

Якщо говорити про тенденції в медикаментозному лікуванні гіпертонії, які принципи у підходах сьогодні є важливими?

– Принципи суттєво не змінилися. Для переважної більшості пацієнтів з АГ лікування має починатися з подвійної комбінації антигіпертензивних препаратів. У разі неефективності – недосягненні цільового рівня АТ – лікування посилюється шляхом зміни подвійної комбінації на потрійну.

Дуже бажано, щоб подвійна або потрійна комбінації містилися в одній таблетці.

У нових рекомендаціях ESC-2024 оновлення стосується можливості посилення терапії до потрійної комбінації у мінімальній дозі в тому разі, якщо подвійна комбінація в мінімальній дозі не допомагає досягти цільового АТ.

Але принципова схема: подвійна комбінація, потім → потрійна, у разі невдачі → перевіряємо прихильність пацієнта до лікування та розглядаємо варіант істинної резистентної АГ – залишається незмінною.

Через який проміжок часу лікар оцінює ефективність призначених ліків?

– За всіма стандартами, це бажано оцінити через місяць. Але загалом, цільового рівня АТ ми маємо досягти впродовж трьох місяців після початку терапії.

Яких цілей має досягати сучасна терапія гіпертонії?

– Щодо цільового рівня АТ, сучасні рекомендації тяжіють до тенденції інтенсивнішого контролю АТ у більшості пацієнтів з АГ. Але, за однієї умови – хорошої переносимості лікування!

Іншими словами, ми маємо прагнути ідеалу – АТ у межах 120-129 мм рт.ст./70-80 мм рт.ст. для більшості пацієнтів, за виключенням випадків:

• непереносимості терапії;
• у пацієнтів старших вікових груп;
• в астенічних осіб.

NB! У всіх рекомендаціях вводиться вимога оцінювати пацієнта за т.з. «індексом немічності» (критерії такої оцінки визначені) й, чим вищим буде цей індекс, тим ощадливішим має бути підхід до терапії у т.ч. обрання цільового рівня АТ.

NB! Важливо також зважати на наявність ортостатичних реакцій особливо в осіб, старших за 60 років. За їх наявності, цільовий рівень АТ також обирається індивідуально.

Отже, людям віком 60+ АТ потрібно вимірювати не лише у положенні сидячі, а й після того, як людина встає, сідає тощо.

Терапією АГ першої лінії нині залишаються антигіпертензивні лікарські засоби?

– Так, адже ці ліки не лише знижують АТ, а й володіють доведеною здатністю робити це так, аби знижувати ризики розвитку серцево-судинних ускладнень.

До препаратів І ряду належать 5 класів ЛЗ: т/тп-Діуретики, іАПФ, БРА, БКК, ББ як в монотерапії, так і в комбінаціях. Всі ці ліки володіють доказами зниження АТ та покращення серцево-судинного прогнозу.

Чи є якісь нові молекули для лікування гіпертонії?

– У контексті перспективи – так! Зараз кінцеві фази досліджень проходять щонайменше три нові молекули. Але судити, як швидко вони потраплять у настанови з лікування АГ, можна буде, коли будуть оприлюднені остаточні результати цих досліджень.

Один з препаратів є антагоністом рецепторів ендотеліну – потужного вазоконстрикотору, що діє на рівні судинної стінки – Апроцитентан. Інший препарат, що зараз досліджується у т.ч. відносно застосування для пацієнтів з резистентною АГ, зменшує синтез альдостерону.

А найцікавішим є препарат, що належить до групи інтерферуючих мікроРНК. Такі ліки зараз успішно використовуються для лікування дисліпідемій, наприклад. Нагадаємо також, що Нобелівську премію з фізіології та медицини присудили цьогоріч саме за відкриття мікроРНК. Це молекула Зілебесіран, яка проходить випробування у пацієнтів з АГ.

Цей препарат безпосередньо (!) знижує синтез ангіотензину 2. Цікаво, що, як і для всіх препаратів, що інтерферують мікроРНК, достатньо однієї його ін’єкції на пів року, щоб забезпечити зниження АТ впродовж шести місяців. А ефект від монотерапії при цьому порівняний з будь-яким іншим гіпотензивним ЛЗ, що призначається для щоденного довічного споживання.

Тож, медична наука не стоїть на місці! Маємо позитивні новини, які нам зараз дуже потрібні!