Пересмотренные стандарты и новые молекулы против гипертонии

Об этом говорим с врачом-кардиологом, д. мед. н., старшим научным сотрудником, заведующей отделом артериальной гипертензии и коморбидной патологии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии, клинической и регенеративной медицины имени академика Н. Д. Стражеско НАМН Украины» Ларисой Анатольевной МИЩЕНКО.

Гипертония сегодня

Какие показатели АД дают основание для диагноза «Гипертония»?

– Диагноз «Гипертоническая болезнь» мы имеем право установить, если у человека фиксируется стабильное, подтвержденное по меньшей мере дважды в течение месяца повышение артериального давления (АД) на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше. Для диагноза этого достаточно.

Как на течение гипертонии повлияли COVID-19 и полномасштабная война в Украине?

– Безусловно, такое влияние есть. Мы не просто констатируем его, но и исследуем. Сегодня в научных изданиях появляются публикации украинских и зарубежных авторов, где, в частности, отмечается, что даже через год (!) после перенесенного COVID-19 у людей уровень АД в среднем повысился против такого до инфицирования коронавирусом. В частности, подтвердили это немецкие исследователи, опираясь на данные амбулаторного мониторинга АД.

Безусловно, полномасштабная война в Украине крайне негативно повлияла как на показатели распространенности артериальной гипертензии (АГ), так и на ее течение.

В этой ситуации нужно сделать условное разделение пациентов – на гражданское население и военных, непосредственно участвующих в боевых действиях. Ведь среди военных достаточно большое количество молодых людей имеют АГ, которая является результатом пребывания в экстремальных условиях.

В нашу клинику в т.ч. направляют в настоящее время очень много еще совсем молодых людей в возрасте от 30-35 лет (не говоря уже о старших людях!), которые уже имеют АГ с достаточно высокими (!) цифрами АД при этом.

Относительно гражданского населения следует сказать, что пребывание в состоянии стресса из-за постоянных воздушных тревог, атак врага на гражданскую инфраструктуру, угрозы жизни и здоровью собственному, родных и наших защитников также отразились на уровне АД и течении гипертензии.

Недостаток сна, тревожные расстройства, которые мы часто диагностируем у наших пациентов, способствуют значительным колебаниям давления и ускоренному прогрессированию поражения органов-мишеней, что негативно отражается на течении заболевания и повышает риск развития его осложнений.

Гипертония, коморбидная патология и стресс – очень плохая компания!

А что можно противопоставить этому разрушительному стрессу, как хотя бы снизить его?

– Управление стрессом на самом деле может улучшить течение любого заболевания в т.ч. АГ. Недаром меры, направленные на управление стрессом, включены в немедикаментозную терапию АГ.

Доказанный эффект в снижении АД оказывают медитация, когнитивно-поведенческая терапия у пациентов с тревожными расстройствами.

И не стоит недооценивать такие простые, но действенные методы, как прослушивание музыки. Хорошая музыка, которую вы любите, способна эффективно уравновесить ваше давление.

Кроме того, мощное положительное влияние как на уровень АД, так и на сон и эмоциональное состояние оказывает регулярная физическая активность.

Итак, на уровне модификации образа жизни можем говорить о мерах по управлению стрессом. И это работает!

Но некоторым пациентам для коррекции расстройств ментального здоровья необходима еще и медикаментозная терапия. Определиться с необходимостью и мерами по коррекции психоэмоционального состояния пациентов с АГ помогут скрининговые шкалы. Одна из простейших и доступных предложена для использования в обновленной версии Унифицированного клинического протокола «Гипертоническая болезнь (Артериальная гипертензия)», утвержденного приказом Минздрава Украины №1581 от 12.09.2024 г. (далее – Протокол).

Для оценки тревоги и депрессии Протокол предлагает для использования Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Приложение 5 к Протоколу, подпункт 2 пункта 1 раздела III).

А какие коморбидные состояния чаще всего сопровождают АГ и усложняют ее диагностику, лечение и течение?

– Необходимо разделять: коморбидные состояния, возникшие на фоне гипертонии и другие имеющиеся у человека болезни, протекающие параллельно с АГ.

Все их удобно разделить на подгруппы:

• кардиальные коморбидности – чаще: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность;
• мозговые – болезнь мелких церебральных сосудов (может быть предвестником инсульта), когнитивные нарушения – одно из проявлений болезни мелких церебральных сосудов, а также транзиторная ишемическая атака, инсульт;
• метаболические нарушения – сахарный диабет и подагра;
• ренальная коморбидность – хроническая болезнь почек – наибольшая проблема своевременной диагностики, ведь так же, как и гипертония, ХБП не дает о себе знать вплоть до наступления серьезных осложнений! Для того чтобы ее вовремя выявить, необходимо сдать анализы (креатинин крови, мочевину и альбумин) и рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по специальной формуле. Это можно сделать на сайте www.kidney.org/ professionals/kdoqi/gfr_calculator или в специальных приложениях для смартфонов. Желательно также знать уровень экскреции альбумина с мочой для того, чтобы определить, есть ли увеличение вывода альбумина с мочой. Эти два показателя – СКФ и уровень экскреции альбумина с мочой – являются определяющими для понимания наличия или отсутствия ХБП.

Диагностика и лечение АГ по обновленным европейским стандартам

Что должно побуждать человека заподозрить у себя или близких гипертонию?

– Если человек плохо чувствует себя, имеет какие-либо жалобы на состояние своего здоровья, он должен обратиться к семейному врачу! Во время визита не важно, по какой именно причине, но врач должен померить пациенту АД. Если говорить о том, как обнаружить на ранней стадии гипертонию, думаю, лучше всего – придерживаться рекомендаций:

• лицам до 40 лет без жалоб на состояние здоровья – следует измерять АД раз в три года;
• людям в возрасте 40+ нужно измерять АД – раз в год;
• при наличии любых жалоб – головная боль, головокружение, дискомфорт в области сердца и т.д. – следует немедленно обратиться к врачу! В определенных случаях можно измерить давление в аптеке или у родственников или соседей, имеющих тонометр, после чего обратиться к врачу.

Что изменилось в лечении гипертонии в соответствии с новыми рекомендациями ESC-2024?

– В Украине, как и в других странах Европы, в течение одного года появились сразу два новых руководства по менеджменту АГ. Это произошло из-за определенных организационных разногласий между Европейским обществом по гипертензии (ESH), рекомендации которого вышли в 2023 году, и Европейским обществом кардиологов (ESH), чье руководство увидело свет в 2024 году.

Ранее европейские руководства по лечению АГ разрабатывались этими двумя обществами совместно, но произошло как произошло – они издали свои рекомендации с разницей в один год.

Замечу, что обновленный национальный Протокол основан на руководстве ESH 2023 года. Поскольку этот документ больше привержен европейским традициям и украинские врачи в течение года успели убедиться в его соответствии сложившимся представлениям о классификации, диагностике и лечении АГ, сформировавшихся за время использования предыдущих европейских рекомендаций 2018 года.

Что нового появилось в рекомендациях ESC-2024?

– В этом документе предложена новая классификация по трем градациям:

• не повышенное АД (<120/70 мм рт. ст.),
• повышенное АД (120 – 139 мм рт. ст./70 – 89 мм рт. ст.)
• гипертензия (≥140/90 мм рт. ст.).

Как видите, граничные цифры АД для установления диагноза «Гипертоническая болезнь» такие же.

Фармакотерапия гипертонии

Если говорить о тенденциях в медикаментозном лечении гипертонии, какие принципы в подходах сегодня важны?

– Принципы существенно не изменились. Для подавляющего большинства пациентов с АГ лечение должно начинаться с двойной комбинации антигипертензивных препаратов. В случае неэффективности – недостижения целевого уровня АД – лечение усиливается путем изменения двойной комбинации на тройную.

Очень желательно, чтобы двойная или тройная комбинации содержались в одной таблетке.

В новых рекомендациях ESC-2024 обновление касается возможности усиления терапии до тройной комбинации в минимальной дозе, если двойная комбинация в минимальной дозе не позволяет достичь целевого АД.

Но принципиальная схема: двойная комбинация, затем → тройная, в случае неудачи → проверяем приверженность пациента к лечению и рассматриваем вариант истинной резистентной АГ – остается неизменной.

Через какой промежуток времени врач оценивает эффективность назначенных лекарственных средств?

– По всем стандартам, это желательно оценить через месяц. Но в целом, целевого уровня АД мы должны достигнуть в течение трех месяцев после начала терапии.

Каких целей должна достигать современная терапия гипертонии?

– Что касается целевого уровня АД, современные рекомендации тяготеют к тенденции более интенсивного контроля АД у большинства пациентов с АГ. Но при одном условии – хорошей переносимости лечения!

Иными словами, мы должны стремиться к идеалу – АД в пределах 120-129 мм рт.ст./70-80 мм рт.ст. для большинства пациентов, за исключением случаев:

• непереносимости терапии;
• у пациентов старших возрастов;
• у астенических лиц.

NB! Во всех рекомендациях вводится требование оценивать пациента по т.н. «индексу немощности» (критерии такой оценки определены) и, чем выше будет этот индекс, тем более щадящим должен быть подход к терапии в т.ч. избрание целевого уровня АД.

NB! Важно также учитывать наличие ортостатических реакций, особенно у лиц старше 60 лет. При их наличии целевой уровень АД также выбирается индивидуально.

Таким образом, людям в возрасте 60+ АД нужно измерять не только в положении сидя, но и после того, как человек встает, садится и т.д.

Терапией АГ первой линии в настоящее время остаются антигипертензивные лекарственные средства?

– Да, ведь эти лекарства не только снижают АД, но и обладают доказанной способностью делать это так, чтобы снижать риски развития сердечно-сосудистых осложнений.

К препаратам I ряда относятся 5 классов ЛС: т/тп-диуретики, иАПФ, БРА, БКК, ББ как в монотерапии, так и в комбинациях. Все эти лекарства владеют доказательствами снижения АД и улучшения сердечно-сосудистого прогноза.

Есть ли какие-нибудь новые молекулы для лечения гипертонии?

– В контексте перспективы – да! Сейчас конечные фазы исследований проходят не менее трех новых молекул. Но судить, как скоро они попадут в руководства по лечению АГ, можно будет, когда будут обнародованы окончательные результаты этих исследований.

Один из препаратов является антагонистом рецепторов эндотелина – мощного вазоконстрикотора, действующего на уровне сосудистой стенки – Апроцитентан. Другой препарат, исследуемый сейчас в т.ч. относительно применения для пациентов с резистентной АГ, уменьшает синтез альдостерона.

А наиболее интересным является препарат, принадлежащий к группе интерферирующих микроРНК. Такие лекарства сейчас успешно используются для лечения дислипидемий, например. Напомним также, что Нобелевскую премию по физиологии и медицине присудили в этом году именно за открытие микроРНК. Это молекула Зилбесиран, которая проходит испытания у пациентов с АГ.

Этот препарат непосредственно (!) снижает синтез ангиотензина 2. Интересно, что, как и для всех препаратов, интерферирующих микроРНК, достаточно одной инъекции на полгода, чтобы обеспечить снижение АД в течение полугода. А эффект от монотерапии при этом сравним с любым другим гипотензивным ЛС, которые назначают для ежедневного пожизненного потребления.

Так что медицинская наука не стоит на месте! Есть положительные новости, которые нам сейчас очень нужны!