Остеоартроз: чи є ліки від «постаріння» суглобів?

Чи можна запобігти цій хворобі та вилікувати її, що потрібно врахувати при виборі ліків й які з них мають найбільш доведену ефективність, — розповідає завідувачка кафедри терапії, сімейної медицини, гематології і трансфузіології НУОЗ України імені П.Л. Шупика Людмила ХІМІОН.

Постаріння чи хвороба?

На жаль, захворюваність на остеоартроз зростає. Це пов’язано з тим, що людина стала жити довше. А вік є одним з основних факторів ризику остеоартрозу (ОА). Раніше вважалося що остеоартроз є повністю віко залежним захворюванням, пов’язаним з механічними причинами зношування поверхні суглобів та стоншенням хряща, яке відбувається з віком. Так само як ми щороку спостерігаємо вікові зміни на обличчі, і це не вважаємо патологією, зношуються й наші суглоби: хрящі стоншуються, порушується їх функція, пацієнта турбує біль. Однак з’ясувалося, що хвороба уражає не тільки ті суглоби, які навантажуються впродовж життя масою тіла, а й, наприклад, суглоби кистей. Тому на сьогодні остеоартроз розглядають, як захворювання, яке має багато факторів ризику:

• вік
• стать (у жінок ОА розвивається дещо частіше)
• травми, навіть незначні, в анамнезі протягом життя
• постійні навантаження, наприклад, пов’язані з тривалою стоячою роботою, або ж надмірним заняттям спортом з дуже великим навантаженням на суглоби. Тобто і за рахунок щоденних ушкоджень прогресує обмеження функції суглобового хряща, який взагалі повільно відновлюється.
• сидячий спосіб життя. Здоров’я суглобів – у русі. Однак їм потрібне фізіологічне, а не надмірне навантаження. Гіподинамія ж однозначно сприяє прогресуванню артрозу. Тому потрібна «золота середина» – багато не сидіти, але й не виснажувати суглоби.
• наявність метаболічних порушень: ожиріння, ЦД або порушення толерантності до глюкози, патології щитоподібної залози. Здоровий хрящ отримує всі необхідні йому складові для виконання функції із синовіальної (внутрішньосуглобової) рідини, яка утворюється з плазми крові. Тож у разі присутності в крові надмірної кількості речовин, які порушують нормальний метаболізм (глюкози, сечової кислоти, холестерину) або зниження кількості білка виникає порушення фізіологічного обміну речовин у різних органах та тканинах, у тому числі й у хрящі. Це спричиняє прогресування ОА.
• зневоднення організму. Основою для нормальної фізіологічної функції суглобового хряща є достатня гідратація. Тому у разі недостатнього вживання чистої води, страждають суглоби.
• вживання деяких ліків. Також дегідратація може статися внаслідок тривалого вживання сечогінних засобів, коли в крові підвищується рівень сечової кислоти, опосередковано це також може впливати на розвиток вторинних артрозних змін. Також є дані, що тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів, які використовуються в тому числі й для лікування болю при остеоартрозі, водночас пришвидшують його прогресування.

Ранкова скутість – сигнальний «маячок»

У типових випадках для остеоартрозу характерні наступні симптоми:

• механічний (незапальний) суглобовий синдром – біль з’являється після навантаження (наприкінці робочого дня), або на початку руху після періоду спокою (стартовий короткочасний біль)
• ранкова скутість тривалістю до 30-40 хвилин
• рухи часто супроводжуються специфічним відчуттям або хрустом у суглобах
• відсутні типові ознаки запалення (набряк, почервоніння чи збільшення об’єму суглоба).

Уникнути чи відтермінувати?

Специфічної профілактики ОА не існує. Єдине, що може рекомендувати сімейний лікар — дотримання здорового способу життя:

• нормалізація і підтримка нормальної маси тіла
• здорове харчування (вживати більше рослинної їжі, корисних олій, віддавати перевагу рибі, м’ясо – переважно біле)
• достатня кількість питної води
• помірна фізична активність. Тільки лікар може визначити, як навантаження є достатніми чи надмірними для конкретного пацієнта залежно від стану його здоров’я в цілому та суглобів зокрема, загальні ж поради: помірні фізичні навантаження 40 хв на день, 5-7 днів на тиждень.
• забезпечення нормального вмісту в організмі вітаміну Д3 та кальцію, які необхідні для нормальної структури та функції кісткової тканини в цілому. Якщо потрібно: додаткове вживання відповідних препаратів, котрі містять ці компоненти.

Коли потрібні хондропротектори?

Хондроітин, глюкозамін та гіалуронова кислота є незамінними компонентами синовіальної рідини та гіалінового хряща, потрібними для забезпечення нормальної його функції. Та якщо останню для лікування ОА використовують тільки для внутрішньо суглобових ін’єкцій, то хондроітин та глюкозамін приймають у вигляді пероральних ЛЗ або харчових добавок. Згідно з деякими рекомендаціями радять їх застосування для підтримання хрящів в здоровому стані.

Однак на сьогодні немає достатньої доказової бази того, що такі ЛЗ чи БАДи працюють на профілактику хвороби. Тож згідно з міжнародними рекомендаціями, застосування хондопротекторів доцільне, коли захворювання вже діагностовано — це стримує його швидке прогресування й зменшує больові відчуття. На жаль, говорити про те, що ОА на сьогодні виліковний, некоректно.

Також слід зважити на те, що досягти бажаного ефекту (стримування розвитку ОА) можна лише за умови тривалого використання хондопротекторів. У клінічних дослідженнях вивчалася їхня ефективність при постійному вживанні впродовж 24-36 місяців. Це сполуки натурального походження, тож володіють високою безпекою і можуть застосовуватися тривало. Лікувальний ефект настає не раніше 12 тижня їх застосування. Оптимальний курс – 6 місяців, який слід продовжувати після перерв.

Які ліки найкращі?

1. Найбільш доказова база існує для сполук хондроїтину, особливо хондроїтин сульфату. Препарати з цими сполуками використовуються як монотерапія, особливо у пацієнтів з наявністю чи ризиком толерантності до глюкози, цукровим діабетом, ожирінням. Оскільки хондроїтину сульфат є метаболічно нейтральним, він не погіршує ці стани. До того ж він сприяє схудненню, якщо людина веде рухливий спосіб життя.
2. Далі можна розглядати сполуки глюкозаміну і кристалічного глюкозаміну. Єдине, що глюкозамін небажаний при згаданих метаболічних порушеннях, особливо для пацієнтів з ЦД. Якщо таких ризиків не існує, пацієнтам можна радити багатокомпонентні препарати (хондроітин+ глюкозамін). Деякі харчові добавки зі згаданими компонентами містять ще й вітамін С та куркумін – рослинний компонент з протизапальною дією, що дає додатковий знеболювальний та протизапальний ефект.
3. Також є засоби рослинного походження, які містять неомилювані сполуки авокадо та сої і мають хондропротекторні, анаболічні й антикатаболічні властивості, Хоча рівень доказовості їх застосування нижчий.
4. Деякі лікарі при остеоартрозі радять вживати колаген. На сьогодні його хондропротекторні можливості (особливо неденатурованого колагену ІІ типу, який містять деякі харчові добавки) досить активно вивчаються, однак ця складова поки що не одержала достатнього рівня доказовості, щоб увійти в міжнародні рекомендації із лікування остеоартрозу. Частково це може бути пов’язано з особливостями перебігу і наявністю різних форм остеоартрозу, що не дає можливості виділити лікування, яке буде ефективним для всіх пацієнтів. А процес накопичення наукових доказів ефективності є тривалим і потребує залучення різних груп пацієнтів.

В цілому ж в усьому світі лікарі віддають перевагу лікарським засобам для лікування ОА. Оскільки саме на них отримані результати доказової медицини. Втім, можна використовувати й харчові добавки, котрі містять згадані компоненти (які зареєстровані в Україні, тож дозволені до вживання). Однак радимо все-таки орієнтуватися на лікарські засоби, оскільки вони проходять багатоступеневі експериментальні та клінічні дослідження на великій кількості пацієнтів і мають на сьогодні значно вищий рівень доказовості.

Якщо болить не тільки «на погоду»

На жаль для пацієнтів з ОА характерний хронічний біль (триває більшість днів протягом 3-х і більше місяців). Він базується на патологічній підвищеній чутливості нервових рецепторів, які розташовані в різних тканинах суглоба та формуванні в центральній нервовій системі (в тому числі – в корі і ядрах головного мозку) центрів ампліфікації (підсилення) імпульсів від цих змінених рецепторів. Такі стани називають периферичною і центральною сенситизацією. В щоденному житті пацієнта з ОА вони проявляються появою больових відчуттів (будь-якої інтенсивності) у відповідь на небольові стимули – наприклад, стрес, втому, зміни атмосферного тиску, мінімальну рухову активність і так далі. Людина, яка говорить, що її суглоби «відчувають» зміну погоди за 2 доби – типовий приклад такої сенситизації. Лікування такого пацієнта має бути комплексним і тривалим, ефективним є застосування психотерапії, антидепресантів в комплексі терапії.

Оскільки вилікувати пацієнта від ОА неможливо, потрібно допомогти йому подолати загострення хвороби максимально безпечним шляхом. Загострення остеоартрозу супроводжується больовими відчуттями, які, на жаль, можуть бути хронічними, якщо хвороба «зі стажем». Особливо це актуально для пацієнтів, у котрих болить не один суглоб, а «ниє» все тіло, тобто йдеться про поліартричне ураження

Їм рекомендовано:

1. Застосування хондропротекторів тривалими курсами.
2. Якщо біль зменшується не на стільки, щоб це влаштовувало пацієнта, тоді до хондропротекторів варто додати протизапальні засоби (їх призначає лікар (курсами) з урахуванням наявних у пацієнта факторів ризику, які можуть призвести до побічних дій) – місцеві та, за відсутності протипоказів – пероральні (таблетовані), такі як:
3. парацетамол
4. ібупрофен
5. диклофенак
6. еторикоксиб та інші зареєстровані засоби.
7. Місцеві лікарські засоби у вигляді гелів чи мазей, які містять різні НПЗП та допоміжні речовини (диметилсульфоксид або димексид), котрі покращують проникність перших. Іноді застосовуються мазі, котрі містять хондроітин, однак доказових досліджень того, наскільки цей компонент проникає через шкіру і який ефект забезпечує, недостатньо. Тоді як місцеві засоби з НПЗП є доказовими.
8. Розтирання чи інші місцеві засоби, які мають відволікальну дію, покращують кровообіг (наприклад, з камфорною олією, капсаїцином тощо). У дослідженнях дуже складно визначити, наскільки проникає той чи інший компонент через шкіру у суглоб. Тому з наукової точки зору неможливо чітко оцінити ефективність допоміжних місцевих засобів для лікування ОА. Водночас слід зауважити, що у пацієнтів з остеоартрозом дуже виражений ефект плацебо. Майже 60% з них на ранніх стадіях хвороби говорять про те, що відчувають «ефект» від засобів, які не містять жодної лікувальної речовини (зменшується біль, запалення, набряк, покращується функція суглоба тощо). Складно зрозуміти, з чим це пов’язано. Але якщо людині дійсно легше від розтирань чи легкого масажування ураженого суглоба, навряд чи варто відмовляти її від цього, якщо це, безпечно, ще й поліпшує її психологічний стан. Тим більше якщо використовуються ліки, а не плацебо.