Остеоартроз: существует ли лекарство от «старения» суставов?

Можно ли предотвратить эту болезнь и вылечить ее, что нужно учесть при выборе лекарства и какие из них имеют наиболее доказанную эффективность, — рассказывает заведующая кафедрой терапии, семейной медицины, гематологии и трансфузиологии НУОЗ имени П.Л. Шупика Людмила ХИМИОН.

Старение или болезнь?

К сожалению, заболеваемость остеоартрозом растет. Это связано с тем, что человек стал жить дольше. А возраст является одним из основных факторов риска остеоартроза (ОА). Ранее считалось, что это полностью возрастозависимое заболевание, связанныое с механическими причинами износа поверхности суставов и истончением хряща, которое происходит с возрастом. Так же, как мы ежегодно наблюдаем возрастные изменения на лице, и это не считаем патологией, изнашиваются и наши суставы: хрящи истончаются, нарушается их функция, беспокоит боль. Однако выяснилось, что болезнь поражает не только суставы, которые нагружаются на протяжении жизни массой тела, но и, например, суставы кистей. Поэтому на сегодняшний день ОА рассматривают как заболевание, которое имеет много факторов риска:

• возраст
• пол (у женщин ОА развивается несколько чаще)
• травмы, даже незначительные, в анамнезе в течение жизни
• постоянные нагрузки, например, связанные с длительной стоячей работой или чрезмерными занятиями спортом с очень большой нагрузкой на суставы. То есть и за счет ежедневных повреждений прогрессирует ограничение функции суставного хряща, который вообще медленно восстанавливается.
• сидячий образ жизни. Здоровье суставов – в движении. Однако им нужна физиологическая, а не чрезмерная нагрузка. Гиподинамия однозначно способствует прогрессированию артроза. Поэтому нужна «золотая середина» – много не сидеть, но и не истощать суставы.
• наличие метаболических нарушений: ожирение, СД или нарушение толерантности к глюкозе, патологии щитовидной железы. Здоровый хрящ получает все необходимые ему составляющие для выполнения функции из синовиальной (внутрисуставной) жидкости, образующейся из плазмы крови. Поэтому в случае присутствия в крови избыточного количества веществ, нарушающих нормальный метаболизм (глюкозы, мочевой кислоты, холестерина) или снижения количества белка, возникает нарушение физиологического обмена веществ в различных органах и тканях, в том числе и в хряще. Это влечет за собой прогрессирование ОА.
• обезвоживание организма. Основой для нормальной физиологической функции суставного хряща является достаточная гидратация. Поэтому в случае недостаточного употребления чистой воды страдают суставы.
• употребление некоторых лекарств. Также дегидратация может произойти из-за длительного употребления мочегонных средств, когда в крови повышается уровень мочевой кислоты, опосредованно это также может влиять на развитие вторичных артрозных изменений. Также есть данные, что длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые используются в том числе и для лечения боли при остеоартрозе, ускоряют его прогрессирование.

Утренняя скованность – сигнальный «маячок»

В типичных случаях для остеоартроза характерны следующие симптомы:

• механический (невоспалительный) суставной синдром: боль появляется после нагрузки (в конце рабочего дня), или же в начале движения после периода покоя (стартовая кратковременная боль)
• утренняя скованность продолжительностью до 30-40 минут
• движения часто сопровождаются специфическим ощущением или хрустом в суставах
• отсутствуют типичные признаки воспаления (отек, покраснение или увеличение объема сустава).

Избежать или отсрочить?

Специфической профилактики ОА не существует. Единственное, что может рекомендовать семейный врач – соблюдение здорового образа жизни:

• нормализация и поддержание нормальной массы тела
• здоровое питание (употреблять больше растительной пищи, полезных масел, отдавать предпочтение рыбе, мясо – преимущественно белое)
• достаточное количество питьевой воды
• умеренная физическая активность. Только врач может определить, какие нагрузки достаточны или чрезмерны для конкретного пациента в зависимости от состояния его здоровья в целом и суставов в частности, общие же советы: умеренные физические нагрузки 40 мин в день, 5-7 дней в неделю.
• обеспечение нормального содержания в организме витамина Д3 и кальция, необходимых для нормальной структуры и функции костной ткани в целом. В случае необходимости — дополнительное применение соответствующих препаратов, содержащих эти компоненты.

Когда нужны хондропротекторы?

Хондроитин, глюкозамин и гиалуроновая кислота являются незаменимыми компонентами синовиальной жидкости и гиалинового хряща, необходимыми для обеспечения его нормальной функции. Но если последнюю для лечения ОА используют только для внутрисуставных инъекций, хондроитин и глюкозамин принимают в виде пероральных ЛС или пищевых добавок. Согласно некоторым рекомендациям показано их применение для поддержания хрящей в здоровом состоянии.

Однако на сегодняшний день нет достаточной доказательной базы того, что такие ЛС или БАДы работают на профилактику болезни. Поэтому согласно международным рекомендациям, применение хондопротекторов целесообразно, когда заболевание уже диагностировано – это сдерживает его быстрое прогрессирование и уменьшает болевые ощущения. К сожалению, говорить о том, что ОА на сегодняшний день излечим, некорректно.

Также следует учесть, что достичь желаемого эффекта (сдерживания развития ОА) можно только при длительном использовании хондопротекторов. В клинических исследованиях изучалась их эффективность при постоянном употреблении в течении 24-36 месяцев. Это соединения натурального происхождения, поэтому обладают высокой безопасностью и могут применяться длительно. Лечебный эффект наступает не ранее 12 недель их применения. Оптимальный курс – 6 месяцев, который следует продолжать после перерыва.

Какое лекарство лучше?

1. Наиболее доказательная база существует для соединений хондроитина, особенно хондроитин сульфата. Препараты с этими соединениями используются в качестве монотерапии, особенно у пациентов с наличием или риском толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, ожирением. Поскольку хондроитина сульфат является метаболически нейтральным, он не усугубляет эти состояния. К тому же он способствует похудению, если человек ведет подвижный образ жизни.
2. Далее можно рассматривать соединения глюкозамина и кристаллического глюкозамина. Единственное, что глюкозамин нежелателен при упомянутых метаболических нарушениях, особенно для пациентов с СД. Если таких рисков нет, им можно советовать многокомпонентные препараты (хондроитин+ глюкозамин). Некоторые пищевые добавки с упомянутыми компонентами также содержат витамин С и куркумин – растительный компонент с противовоспалительным действием, что дает дополнительный обезболивающий и противовоспалительный эффект.
3. Также есть средства растительного происхождения, которые содержат неомыляемые соединения авокадо и сои и обладают хондропротекторными, анаболическими и антикатаболическими свойствами, хотя уровень доказательности их применения ниже.
4. Некоторые врачи при остеоартрозе советуют употреблять коллаген. Сегодня его хондропротекторные возможности (особенно неденатурированного коллагена II типа, который содержат некоторые пищевые добавки) достаточно активно изучаются, однако эта составляющая пока не получила достаточного уровня доказательности, чтобы войти в международные рекомендации по лечению ОА. Частично это может быть связано с особенностями течения и наличием различных форм остеоартроза, что не позволяет выделить терапию, эффективную для всех пациентов. А процесс накопления научных доказательств эффективности — длительный и требует привлечения различных групп пациентов.

В целом же во всем мире врачи предпочитают лекарственные средства для лечения ОА. Поскольку именно на них получены результаты доказательной медицины. Впрочем, можно использовать и пищевые добавки, содержащие упомянутые компоненты (зарегистрированные в Украине и разрешенные к употреблению). Однако советуем все-таки ориентироваться на лекарственные средства, поскольку они проходят многоступенчатые экспериментальные и клинические исследования на большом количестве пациентов и имеют на сегодняшний день значительно более высокий уровень доказательности.

Если болит не только «на погоду»

К сожалению, для пациентов с ОА характерна хроническая боль (длится большинство дней в течение 3-х и более месяцев). Она базируется на патологической повышенной чувствительности нервных рецепторов, расположенных в различных тканях сустава и формировании в центральной нервной системе (в том числе – в коре и ядрах головного мозга) центров амплификации (усиления) импульсов от этих измененных рецепторов. Такие состояния называют периферической и центральной сенситизацией. В повседневной жизни пациента с ОА они проявляются появлением болевых ощущений (любой интенсивности) в ответ на неболевые стимулы – например стресс, усталость, изменения атмосферного давления, минимальную двигательную активность и т.д. Человек, утверждающий, что его суставы «чувствуют» изменение погоды за 2 дня – типичный пример такой сенситизации. Его лечение должно быть комплексным и длительным, эффективно применение психотерапии, антидепрессантов в комплексе терапии.

Поскольку вылечить от ОА невозможно, нужно помочь пациенту преодолеть обострение заболевания максимально безопасным путем. Обострение остеоартроза сопровождается болевыми ощущениями, которые, к сожалению, могут быть хроническими, если болезнь «со стажем». Особенно это актуально для пациентов, у которых болит не один сустав, а «ноет» все тело, то есть речь идет о полиартрическом поражении.

Им рекомендовано:

1. Применение хондропротекторов продолжительными курсами
2. Если боль уменьшается не настолько,чтобы это устраивало пациента, тогда к хондропротекторам следует добавить противовоспалительные средства (их назначает врач (курсами) с учетом имеющихся у пациента факторов риска, которые могут привести к побочным действиям) – местные и, при отсутствии противопоказаний, пероральные (таблетированные), такие как:
3. парацетамол
4. ибупрофен
5. диклофенак
6. еторикоксиб и другие зарегистрированные средства.
7. Местные лекарственные средства в виде гелей или мазей, содержащие различные НПВП и вспомогательные вещества (диметилсульфоксид или димексид), улучшающие проницаемость первых. Иногда применяются мази, содержащие хондроитин, однако доказательных исследований того, насколько этот компонент проникает через кожу и какой эффект обеспечивает, недостаточно. В то время как местные средства с НПВП являются доказательными.
8. Растирания или другие местные средства, обладающие отвлекающим действием, улучшают кровообращение (например, с камфорным маслом, капсаицином и т.п.). В исследованиях очень сложно определить, насколько проникает тот или иной компонент через кожу в сустав. Поэтому, с научной точки зрения, невозможно четко оценить эффективность вспомогательных местных средств для лечения ОА. В то же время следует отметить, что у пациентов с остеоартрозом очень выражен эффект плацебо. Почти 60% из них на ранних стадиях болезни говорят о том, что ощущают «эффект» от средств, не содержащих лечебного вещества (уменьшается боль, воспаление, отек, улучшается функция сустава и т.п.). Сложно понять, с чем это связано. Но если человеку действительно легче от растирания или легкого массирования пораженного сустава, вряд ли стоит отказывать ему в этом, к тому же, если это улучшает его психологическое состояние. Тем более если используются лекарства, а не плацебо.