Ремісія при виразковому коліті: що допоможе її утримати?

Про те, яка підтримувальна терапія допоможе запобігти грізним ускладненням цієї хвороби, в рамках науково-практичної конференції «Нові виклики внутрішньої медицини у XXI сторіччі. Клінічні діалоги з позицій доказовості» (організатор — Асоціація лікарів-інтерністів Західної України, «АЛІЗУ») розповів Ігор ЛОПУХ, лікар-гастроентеролог, доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії НУОЗ України імені П.Л. Шупика.

Виразковий коліт серед інших ЗЗК

Масштаб проблеми

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) залишаються однією з найскладніших проблем сучасної гастроентерології. Адже за тяжкістю перебігу та частотою інвалідизації вони випереджають всі інші захворювання органів травлення.

Отже, йдеться про складну медичну проблему світового масштабу (найвищий рівень захворюваності – у розвинутих країнах світу й зупинити цю тенденцію не вдається). На сьогодні, на жаль, не існує жодного лікарського засобу, який би гарантував пацієнтові повне одужання.

Виразковий коліт: складність діагностики та небезпеки

Виразковий коліт (ВК) – це ідіопатичне (невідомої етіології) хронічне запальне захворювання товстої кишки, що переважно уражає пряму кишку. Характерні риси хвороби – тривале запалення та утворення виразок на слизовій й підслизовій оболонках кишки.

Важливо знати, що вже за 8 років після встановлення діагнозу та розвитку ВК, у пацієнта суттєво підвищується ризик розвитку колоректального раку.

Захворювання також може ускладнитися профузними кровотечами, перфорацією кишки, стриктурами, обструкцією тощо.

ВК доволі часто супроводжується позакишковими проявами з боку різних органів та систем.

Наприклад, з боку шкіри та слизових – дерматитами, піодермією, нодулярною еритемою, стоматитами тощо; з боку органу зору – увеїт, кон’юнктивіт, кератит; гепатитами, холангітами та цирозом – з боку жовчовивідних шляхів та печінки; а також остеопорозом та сечокам’яною хворобою.

Отже, ці ускладнення ВК в інших органах/позакишкові прояви ВК можуть як розвиватися в період загострення хвороби, так і бути першими ознаками коліту. Це ускладнює діагностику, адже спершу необхідно виключити всі можливі схожі за симптоматикою поширеніші захворювання.

А складність лікування полягає, зокрема, у тому, що сам пацієнт має бути максимально залучений у цей процес – правильно виконувати всі рекомендації щодо лікування, усвідомлювати факт необхідності довгострокового підтримувального лікування на тлі модифікації способу життя та лікування супутніх захворювань. Тож, навчання, психологічна адаптація та соціальна реабілітація пацієнта є критично важливими складовими для досягнення й успішного утримання ремісії при ВК.

Лікування виразкового коліту

Що таке step-up терапія ВК

Основна мета терапії цього хронічного захворювання – досягнення стійкої ремісії (клінічної, лабораторної та ендоскопічної), профілактика ускладнень та покращення якості життя пацієнта. Тобто, коли у пацієнта в нормі частота стільця та стан слизової, немає ректальної кровотечі, і в цілому його стан задовільний – досягнуто ремісії і всі подальші дії спрямовані на її індукцію та підтримку у т.ч. шляхом медикаментозного лікування.

Step-up терапія – це лікування від самого початку, з моменту підозри або встановлення діагнозу та упродовж життя. Цей підхід до лікування визначається тяжкістю захворювання (виділяють легкий, середній та важкий ступені ВК), його поширенням та ефективністю попередньої терапії.

Так, базисною терапією для легкого та середнього ступеня активності ВК є протизапальні препарати, зокрема, месалазин → за їх неефективності → системні стероїди → за їх неефективності → біологічна терапія → за її неефективності → малі молекули → хірургічне лікування.

Принциповою відмінністю підтримувальної терапії від індукційної є той факт, що для підтримувальної терапії категорично не рекомендоване застосування топічних та системних стероїдів (особливо системних). Натомість у випадках недостатньої ефективності підтримувальної терапії, додають імуносупресанти (тіопурини), біологічну терапію, малі молекули.

Від чого залежить вибір методу підтримувальної терапії

Що саме входитиме до схеми підтримувальної терапії ВК для утримання пацієнта в стані ремісії без необхідності прийому ГКС, залежить від таких чинників, як:

• ступінь ураження кишечника (протяжність захворювання);
• характеристик перебігу хвороби, зокрема, частоти загострень;
• ефективності/неефективності попередньої підтримуючої терапії;
• тяжкості перебігу захворювання під час останнього загострення;
• яке лікування було використано для досягнення ремісії при останньому загостренні;
• безпечність препаратів для підтримувльної терапії;
• профілактика колоректального раку.

Утримати ремісію щонайдовше: як досягти мети?

Фармакотерапія супроводжує ВК не лишу під час гострої фази хвороби, але й у період ремісії. Зокрема, для профілакти раку.

Першою лінією підтримувальної терапії є препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин).

Мінімальна ефективна доза препаратів аміносаліцилової кислоти для перорального прийому — щонайменше 2 г/на добу орально (однократний прийом. Доведено, що разовий прийом препаратів аміносаліцилової кислоти має щонайменше аналогічну ефективність проти 2-3-кратного прийому та не супроводжується виникненням більшої кількості побічних ефектів); 3 г/тиждень (приміром, через день) ректально (енема, піна, супозиторії).

Друга лінія підтримувальної терапії – комбінований пероральний прийом месаламіну та його місцеве (ректальне) застосування.

Загалом, у всіх сучасних міжнародних рекомендаціях наголошується, що саме комбінація оральної та ректальної форм прийому ЛЗ є найбільш ефективною стратегією як для індукційної терапії, так й для стабільного підтримання ремісії пацієнтів з ВК.

Для максимального зниження ризиків розвитку колоректального раку, слід продовжувати підтримувальну терапію 5-АСК максимально тривалий період або постійно.

Більшість препаратів для підтримувального лікування діють досить повільно. Деякі з них, як, приміром, інгібітори ФНП необхідно приймати регулярно для запобігання зменшення їх ефективності. Відомо, що лікування інгібіторами ФНП підвищує ризики розвитку бактеріальних інфекцій шкіри та м’яких тканин. Та попри можливі небажані явища, користь від запобігання загостренням хвороби набагато перевищує ризики, пов’язані з прийомом цих лікарських засобів.

Знизити ризики можна лише шляхом суворого дотримання рекомендацій лікаря та обговорення з ним різних аспектів лікування, у т.ч. актуального зараз питання – чи буде корисна вакцинація.

Дієта також може допомогти зменшити вираженість симптомів ВК. Для кожного пацієнта дієтолог розробляє таку дієту індивідуально. Інколи лікар-дієтолог може використовувати певні елементи FODMAP, щоб визначити потенційні продукти-винуватці погіршення стану при ВК.

Існують й інші дієтичні втручання, наприклад, обмеження в раціоні пацієнта клітковини, жирів тощо. Отже, слід обмежити споживання продуктів, що можуть збільшити кишкову проникність й підтримувати запальні процеси в організмі. Але, як вже зазначалося вище, не існує універсальної дієти для хворих на ВК. Для кожного пацієнта лікар підбирає раціон та режим харчування індивідуально.

Лікарські засоби для симптоматичного лікування

Доки ліки, що пригнічують запалення, не почали працювати, пацієнт може приймати ліки, що полегшують симптоми захворювання: болі в животі, діарея тощо. Але й ці ліки використовуються лише за необхідності та за призначенням лікаря. Адже слід пам’ятати, що при ВК кожне втручання має зважуватися в найретельніший спосіб, щоби один невірний крок не знищив всіх зусиль, якими було досягнуто ремісії.