Ремиссия при язвенном колите: что поможет ее удержать?

О том, какая поддерживающая терапия поможет предотвратить грозные осложнения этой болезни, в рамках научно-практической конференции «Новые вызовы внутренней медицины в XXI веке. Клинические диалоги с позиций доказательности» (организатор – Ассоциация врачей-интернистов Западной Украины, «АЛИЗУ») рассказал Игорь ЛОПУХ, врач-гастроэнтеролог, доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НУОЗ Украины имени П.Л. Шупика.

Язвенный колит среди прочих ВЗК

Масштаб проблемы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) остаются одной из самых сложных проблем современной гастроэнтерологии. Ведь по тяжести течения и частоте инвалидизации они опережают все другие заболевания органов пищеварения.

Итак, речь идет о сложной медицинской проблеме мирового масштаба – наивысший уровень заболеваемости – в развитых странах мира и остановить эту тенденцию не удается. На сегодня, к сожалению, не существует ни одного лекарственного средства, которое гарантировало бы пациенту полное выздоровление.

Язвенный колит: сложность диагностики и опасности

Язвенный колит (ЯК) – это идиопатическое (неизвестной этиологии) хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, преимущественно поражающее прямую кишку. Характерные черты болезни – длительное воспаление и образование язв на слизистой и подслизистой кишки.

Важно знать, что уже через 8 лет после установления диагноза и развития ЯК, у пациента существенно повышается риск развития колоректального рака.

Заболевание может осложниться профузными кровотечениями, перфорацией кишки, стриктурами, обструкцией и т.д.

ЯК довольно часто сопровождается внекишечными проявлениями со стороны разных органов и систем.

Например, со стороны кожи и слизистых – дерматитами, пиодермией, нодулярной эритемой, стоматитами и т.п.; со стороны органа зрения – увеит, конъюнктивит, кератит; гепатитами, холангитами и циррозом – со стороны желчевыводящих путей и печени; а также остеопорозом и мочекаменной болезнью.

Эти осложнения ЯК в других органах/внекишечные проявления ЯК могут развиваться как в период обострения болезни, так и быть первыми ее признаками. Это усложняет диагностику, ведь сначала необходимо исключить все возможные схожие по симптоматике более распространенные заболевания.

А сложность лечения заключается в том, что сам пациент должен быть максимально вовлечен в этот процесс – правильно выполнять все рекомендации по лечению, осознавать факт необходимости долгосрочного поддерживающего лечения на фоне модификации образа жизни и лечения сопутствующих заболеваний. Поэтому обучение, психологическая адаптация и социальная реабилитация пациента являются критически важными составляющими для достижения и успешного удержания ремиссии при ЯК.

Лечение язвенного колита

Что такое step-up терапия ЯК

Основная цель терапии этого хронического заболевания – достижение стойкой ремиссии (клинической, лабораторной и эндоскопической), профилактика осложнений и улучшение качества жизни пациента. То есть, когда у пациента в норме частота стула и состояние слизистой, нет ректального кровотечения, и в целом его состояние удовлетворительное – достигнута ремиссия и все дальнейшие действия направлены на ее индукцию и поддержку в т.ч. путём медикаментозного лечения.

Step-up терапия – это лечение с самого начала, с момента подозрения или установления диагноза и на протяжении всей жизни пациента. Этот подход к лечению определяется тяжестью заболевания (выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени ЯК), его распространением и эффективностью предварительной терапии.

Так, базисной терапией для легкой и средней степени активности ЯК являются противовоспалительные препараты, в частности, месалазин → при их неэффективности → системные стероиды → при их неэффективности → биологическая терапия → при ее неэффективности → малые молекулы → хирургическое лечение.

Принципиальным отличием поддерживающей терапии от индукционной является тот факт, что для поддерживающей терапии не рекомендуется применение топических и системных стероидов (особенно системных). В случаях недостаточной эффективности поддерживающей терапии добавляют иммуносупрессанты (тиопурины), биологическую терапию, малые молекулы.

От чего зависит выбор метода поддерживающей терапии

Что именно войдет в схему поддерживающей терапии ЯК для удержания пациента в состоянии ремиссии без необходимости приема ГКС, зависит от таких факторов, как:

• степень поражения кишечника (протяженность заболевания);
• характеристик течения болезни, в частности частоты обострений;
• эффективности/неэффективности предварительной поддерживающей терапии;
• тяжести течения заболевания во время последнего обострения;
• какое лечение было использовано для достижения ремиссии при последнем обострении;
• безопасность препаратов для поддерживающей терапии;
• профилактика колоректального рака.

Удержать ремиссию как можно дольше: как достичь цели?

Фармакотерапия сопровождает ЯК не только во время острой фазы болезни, но и в период ремиссии. В частности, для профилактики рака.

Первой линией поддерживающей терапии являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин).

Минимальная эффективная доза препаратов аминосалициловой кислоты для перорального приема — по меньшей мере 2 г/сутки орально (однократный прием. Доказано, что разовый прием препаратов аминосалициловой кислоты имеет по меньшей мере аналогичную эффективность против 2-3-кратного приема, и не сопровождается возникновением большего количества побочных эффектов); 3 г/неделю (например, через день) ректально (энема, пена, суппозитории).

Вторая линия поддерживающей терапии – комбинированный пероральный прием месаламина и его местное (ректальное) применение.

Во всех современных международных рекомендациях отмечается, что именно комбинация оральной и ректальной форм приема ЛС является наиболее эффективной стратегией как для индукционной терапии, так и для стабильного поддержания ремиссии пациентов с ЯК.

Для максимального снижения рисков развития колоректального рака следует продолжать поддерживающую терапию 5-АСК максимально длительный период или постоянно.

Большинство препаратов для поддерживающего лечения действуют медленно. Некоторые из них, как, например, ингибиторы ФНО необходимо принимать регулярно для предотвращения уменьшения их эффективности. Известно, что лечение ингибиторами ФНО повышает риск развития бактериальных инфекций кожи и мягких тканей. Но несмотря на возможные нежелательные явления, польза от предотвращения обострения болезни намного превышает риски, связанные с приемом этих лекарственных средств.

Снизить риски можно только путем строгого соблюдения рекомендаций врача и обсуждения с ним различных аспектов лечения, в т.ч. актуальный сейчас вопрос – будет ли полезна вакцинация.

Диета также может помочь снизить выраженность симптомов ЯК. Для каждого пациента диетолог разрабатывает такую диету индивидуально. Иногда врач-диетолог может использовать определенные элементы FODMAP, чтобы определить потенциальные продукты-виновники ухудшения состояния при ЯК.

Есть и другие диетические вмешательства, к примеру, ограничения в рационе пациента клетчатки, жиров и пр. В целом, следует ограничить потребление продуктов, которые могут увеличить кишечную проницаемость и поддерживать воспалительные процессы в организме. Но, как уже отмечалось выше, не существует универсальной диеты для больных ЯК. Для каждого пациента врач подбирает индивидуальный рацион и режим питания.

Лекарственные средства для симптоматического лечения

Пока лекарства, подавляющие воспаление, не начали работать, пациент может принимать лекарства, облегчающие симптомы заболевания: боли в животе, диарея и т.д. Но и эти лекарства используется только при необходимости и по назначению врача. Поскольку при ЯК каждое вмешательство должно быть взвешенным самым тщательным образом, чтобы один неверный шаг не уничтожил все усилия, которыми были достигнуты ремиссия.