Хронічний панкреатит – як приборкати «чорну пантеру»?

Що рекомендувати таким пацієнтам на амбулаторному етапі, як «заспокоїти» й відновити функцію підшлункової залози, — розповідає завідувачка кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, віце-президент Українського Клубу панкреатологів, член Європейського Клубу панкреатологів, професор, доктор медичних наук Лілія БАБІНЕЦЬ.

Що спричиняє хронічний панкреатит?

Сучасні уявлення про причини виникнення хронічного панкреатиту (ХП) узагальнені у загальноприйнятій у світі класифікації етіологічних чинників ризику M-ANNHEIM:

• Multiple –– поєднання декількох факторів: зловживання алкоголем, жирною їжею, тютюнопаління, біліарні порушення – проблеми гепатобіліарної системи, перенесений гострий панкреатит, ожиріння тощо;
• Alkohol – алкоголь;
• Nikotine – нікотин;
• Nutrition – харчування (незбалансоване, перенасичене тваринними жирами, збіднене білками, вітамінами і мікроелементами та ін.);
• Heredity – спадковість;
• Efferent pancreatic ducts factors — чинники, які впливають на діаметр панкреатичних проток і відплив секрету;
• Immunologic factors – імунологічні чинники;
• Miscellaneous and metabolic factors — різноманітні інші і метаболічні чинники (гіперхолестеринемія, недостатність вітамінів і мікроелементів, ендокринні порушення – цукровий діабет, гіпопаратиреоз та ін.)

Які заходи включає консервативне лікування ХП в амбулаторних умовах?

• Пацієнт повинен відмовитися від вживання алкоголю негайно і повністю.
• Лікування цукрового діабету, причому дози інсуліну часто повинні бути невеликими. Часто потрібна консультація ендокринолога.
• Невеликі порції їжі показані у разі болю та стеатореї. Дієта повинна бути з низьким вмістом жиру без клітковини. Ненасичені жирні кислоти рекомендовані.
• Замісна терапія ферментами показана, якщо у пацієнта наявна стеаторея.
• Відповідні анальгетики.

Якість життя пацієнтів із пакреатитом і прогноз залежать від своєчасності і якості діагностики, правильного раціонального маршруту пацієнта, а також від дисципліни виконання рекомендацій лікуючого лікаря щодо харчування, відмови від алкоголю і тютюнопаління, постійної ферментної терапії та інших рекомендацій. Згідно із міжнародними стандартами, ХП у фазі нестійкої та стійкої ремісії, а також при легкому загостренні може і повинен вести лікар загальної практики-сімейний лікар з можливою консультацією гастроентеролога у разі виникнення ускладнень або відсутності ефекту.

Як заспокоїти підшлункову залозу?

Для забезпечення функціонального спокою підшлункової залози (ПЗ) при загостреннях хронічного панкреатиту необхідно зменшити стимулювання її зовнішньосекреторної функції і пригальмувати функції панкреоцитів. Для цього призначають блокатори протонної помпи (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол та ін.), які пригнічують секрецію шлунка і ПЗ, мають знеболювальний ефект. Однак їх застосовують щонайбільше 8-10 днів через можливе виникнення вздуття, діареї та гіпергастринемії, яка стимулює панкреоцити й погіршує перебіг недуги.

Рідше радять (якщо пацієнт не переносить блокатори протонної помпи) Н2-гістамінові блокатори (фамотидин, нізатидин та ін.). Доведено, що ці препарати пригнічують агрегацію тромбоцитів, зменшують оксидативний стрес, мають антиоксидантну дію.

Коли призначають замісну ферментну терапію?

За наявності гіпоферментного панкреатиту (його визначають за рівнем фекальної α-еластази, коли її рівень нижче 200 мкг/г) на постійній основі використовують ферментні препарати з високим вмістом ліпази. При цьому йдеться про підбір індивідуалізованої замісної ферментної терапії, успіх якої залежить від правильного вибору ферментного препарату.

Його вибір визначається:

• складом та активністю компонентів,
• формою випуску (перевага надається препаратам у вигляді мікросфер розміром до 2 мм),
• рівнем рН у 12-палій кишці та станом її моторики (ферментні препарати у поєднанні з антацидами, Н2-блокаторами, іншими антисекреторними засобами).

Існує думка, що для зняття больового синдрому краще підходять не капсульовані ферменти, а традиційні таблетки або порошок, оскільки ферменти в капсулах не встигають активуватися в 12-палій кишці і не спрацьовують за принципом «зворотного зв’язку», знижуючи протокову гіпертензію і адекватно не усувають больовий синдром.

Також є повідомлення про те, що при гіпо- або анацидності доцільно призначати панзинорм, який містить НСІ та пепсин; у разі проносів — препарати, що містять великі дози ліпази; закрепів — жовчогінні препарати; метеоризму — фестал та ін.

Критеріями ефективності дози ферменту є: припинення схуднення, збільшення маси тіла, зникнення стеатореї, зменшення диспептичних явищ (метеоризму), нормалізація випорожнень, поліпшення апетиту.

Замісна терапія має бути покроковою

Таку схему запропонував відомий гастроентеролог Яневський. Вона передбачає такі послідовні етапи:

1. 20 тис. ліпази на добу;
2. збільшення дози ліпази до 40 тис.;
3. паралельно з ферментними препаратами призначають алюмінійвмісні антациди;
4. зменшення вживання жирів з їжею на 20-30 г на добу;
5. комбінація ферментних препаратів з інгібіторами протонної помпи або Н2-блокаторами в половинній дозі від терапевтичної;
6. деконтамінація тонкої кишки,
7. уточнення діагнозу та причин мальдигестії.

Як діяти, якщо проблема не одна?

За умов гастрогенного ХП (на тлі гіпо- або анацидного гастриту) рекомендується призначення плантаглюциду, ацидин-пепсину, пепсидилу у звичайних дозах.

Корекція вуглеводного обміну здійснюється цукрознижувальними препаратами, в крайньому разі — призначенням інсуліну. У таких випадках потрібна консультація ендокринолога.

За наявності дисбіозу товстої кишки призначають кишкові антисептики з переходом на прийом пробіотиків.

Коли наявні явища гіпотрофії, деякі дослідники пропонують анаболічні стероїди, за потреби — ентеральне і парентеральне харчування (білкові замінники та жирові емульсії в/в крапельно).

Враховуючи той факт, що ХП є захворюванням з антиоксидантною недостатністю рекомендоване додаткове призначення екзогенних антиоксидантів — α-токоферолу, β-каротину, флавоноїдів, мікроелементів (Mg, Se, Zn). Актуальним є призначення есенціальних фосфоліпідів, основною діючою речовиною яких є 1,2-дилінолеїл-фосфатидилхолін, який бере участь у регуляції ліпідного обміну в гепатоцитах і панкреатоцитах, має антифібротичну і антиоксидантну активність, підвищує активність колагенази тощо.

Доцільним буває використання в комплексному лікуванні ХП препаратів антиоксидантів-гепатопротекторів на основі розторопші плямистої та ін.

Вітаміни «для підшлункової» — обережно з дозуванням

Для корекції трофологічних розладів, крім згаданих напрямків терапії, необхідно проводити замісну терапію вітамінами і мікроелементами, в тому числі комплексними полівітамінно-полімінеральними препаратами із вмістом аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну і нікотинової кислоти, α-токоферолу, ретинолу, каротинів, каротиноїдів, аскорбінової кислоти.

Більшість дослідників приходять до висновку, що пероральний шлях введення полівітамінно-полімінеральних препаратів у збалансованому комплексному вигляді є найбільш сприятливим. Однак потрібно радитися з лікарем, оскільки:

• введення підвищених доз жиророзчинних вітамінів, передусім ретинолу і кальциферолу, іноді спричиняє гіпервітаміноз,
• введення аскорбінової кислоти супроводжується метаболічними порушеннями і побічними ефектами у вигляді алергічних реакцій, шкірного свербежу, підвищеної збудливості і порушення сну,
• введення високих терапевтичних доз α-токоферолу, а особливо вітамінів групи В, які часто використовуються у фармакотерапії ХП, зазвичай не викликає побічних реакцій.

Серед найбільш досліджених у клінічній практиці вітамінних комплексів, варто виділити полівітаміни в поєднанні з мікро- і макроелементами, а іноді з адаптогенами у вигляді екстракту женьшеня, а також полівітамінні гіпоалергенні В-вітамінні комплекси зі збільшеним (в 5-10 разів) вмістом вітамінів.

Чи застосовуються немедикаментозні методи у комплексному лікуванні ХП?

Дедалі частіше такі методи (санаторно-курортне лікування, питні мінеральні води, фітотерапія, рефлексотерапія, апі- та гірудотерапія та ін.) застосовуються, однак у клінічних протоколах вказується, що такі методи не мають достатнього рівня доказовості.

Окрему увагу слід приділити фітотерапії. Нині її дедалі частіше використовують у практичній охороні здоров’я багатьох країн. Для лікування ХП застосовуються: барбарис, безсмертник, горець зміїний, суниця, кропива (коріння), кукурудзяні рильця, крушина, перстач прямостоячий, кульбаба, грицики, пирій, спориш, туя, хміль, чорниця (листя), чистотіл, цикорій (корінь), шипшина (корінь) тощо. 

Однак слід попередити, що фітотерапевтичне лікування дуже тривале, зазвичай 2-3 роки. Тому рекомендовано чергувати збори кожні 2-3 місяці з перервами 10-14 днів. Таке лікування також має відбуватися під наглядом фітотерапевта.

Що врахувати у раціоні пацієнта?

В амбулаторних умовах призначають нормотрофне харчування (4-5 разів на день невеликими порціями).

При ХП у фазі загострення показане зниження калоражу до 1500-1800 ккал із збереженням кількості білків на рівні 80 г, вуглеводів — 200 г і зниженням жирів до 40-60 г. Їжа має бути вареною, протертою, з обмеженням основних нутрієнтів. Режим харчування дробний, через кожні 3 години, тривалість 5-6 днів, потім при покращенні стану пацієнта дієту розширюють.

При ХП у фазі нестійкої ремісії та ремісії калорійність підвищують до 2500-2800 ккал, збільшують кількість білків до 130-140 г (нежирні сорти сиру, твердого сиру, м′яса, риби), жирів – до 70 г, вуглеводів – до 350 г. Їжа варена, протерта, тушкована, з обмеженням жирів, цукру та виключенням продуктів із потужною сокогінною дією (бульйони, відвар капусти тощо).

Оскільки при гіпоферментних панкреатитах часто розвивається цукровий діабет, слід обмежити легкозасвоювані вуглеводи (цукор, мед), замінивши їх ксилітом, сорбітом. Обмеження вуглеводів пояснюється і частим дисбіозом кишечника, при якому посилюються процеси бродіння. Особливу увагу приділяють зменшенню вживання продуктів, які підвищують перистальтику кишечника і газоутворення. Потрібно враховувати, що сирий яєчний білок, бобові, рис, пшениця можуть збільшувати прояви функціональної недостатності ПЗ через інгібування ними панкреатичних ферментів у просвіті кишечника.

При дисбіозі кишечника необхідно збільшити у раціоні кількість кисломолочних продуктів, збагачувати їжу вітамінами і ліпотропними речовинами (нежирний сир, гречана і вівсяна каші, варений яєчний білок та ін.). При задовільній перетравлювальній здатності та відсутності проносів не виключаються сирі овочі (капуста, морква, салат та ін.)

Забороняються: алкоголь, жирна, гостра їжа, консерви, газовані напої, кислі сорти яблук і кислі фруктові соки. Також забороняється переїдання. Режим харчування — невеликими порціями 5-6 разів на добу.