Небезпечні комбінації ліків для людей із цукровим діабетом

Про те, як безпечно використовувати ліки для контролю різних захворювань на тлі діабету, The Pharma Media розпитала доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Миколу ХАЙТОВИЧА.

Чому така проблема існує сьогодні, адже є інструкції до препаратів, а також лікарі та фармацевти, які можуть запобігти помилці під час поєднання ліків?

– Завдяки розвитку медичних технологій тривалість життя населення в більшості країн світу останніми десятиліттями значно збільшилася, і така тенденція зберігається. Це, безумовно, привід радіти, однак при цьому в світі зростає і поширеність хронічних захворювань, серед них і цукровий діабет, що часто поєднується з мультиморбідністю.

Встановлено, що у 65% людей віком понад 65 років виявляють 2 і більше захворювання, у 43% – більше ніж 3, а у 24% – мультиморбідність (одночасно понад 4 хвороби).

Мультиморбідність є однією з основних причин летальності та вживання великої кількості лікарських засобів. Адже кожне з цих захворювань потребує лікування, частиною якого є фармакотерапія.

Отже, небезпека виникає, коли поєднуються два фактори: з одного боку, доступність ліків завдяки розвитку фармацевтичної індустрії, а з іншого – неконтрольоване їх вживання.

Поліфармація, тобто одночасне вживання п’яти і більше лікарських засобів, – не рідкість. Інколи уникнути її неможливо, адже всі ліки прописані обґрунтовано і є потрібними пацієнтові. Але через недостатню комунікацію лікарі та фармацевти не завжди мають вичерпну інформацію про те, що в конкретний період вживає людина, що заважає запобіганню небажаних наслідків несумісності ліків.

Найчастіше поліфармація стає причиною негараздів у людей похилого віку із кількома хронічними захворюваннями. Доведено, що 37,1% чоловіків і 36% жінок віком від 75 до 85 років вживають одночасно принаймні п’ять лікарських засобів, що відпускаються за рецептом. Поліфармацію виявлено у 4% людей похилого віку й у понад 96,5% госпіталізованих пацієнтів.

Яких правил вживання ліків мають дотримувати люди, які отримують цукрознижувальну терапію?

– Хворі на діабет крім інсуліну чи цукрознижувальних препаратів часто вживають ліки проти супутніх хвороб, зокрема:

• серцево-судинні препарати;
• засоби, що впливають на секреторну функцію травного тракту (антациди, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи);
• нестероїдні протизапальні засоби;
• антигістамінні лікарські засоби;
• проносні;
• заспокійливі засоби тощо.

При цьому пацієнти досить часто вживають препарати не за рецептом. Зокрема, для лікування таких загальномедичних станів, як респіраторна інфекція, гострий чи хронічний біль і низка інших, переважно застосовують безрецептурні препарати. Деякі пацієнти, особливо, люди похилого віку, щодня вживають від 2 до 4 таких лікарських засобів.

Також встановлено, що 47,3% пацієнтів застосовують хоча б один безрецептурний препарат, а 54,2% – дієтичні добавки.

У разі призначення двох лікарських засобів ймовірність розвитку побічних реакцій унаслідок їхньої взаємодії становить 3-5%, п’яти – 5%, шести і більше – майже 25%.

При цьому кількість лікарських засобів, які вживає пацієнт, особливо віком понад 65 років, асоціюється із ризиком госпіталізації та летальністю. Так, у США понад 65% госпіталізацій з приводу ургентних станів пов’язані із застосуванням варфарину, антиагрегантів, інсуліну та гіпоглікемічних засобів.

Які види взаємодії трапляються найчастіше?

– Взаємодія лікарських засобів за одночасного застосування з іншими лікарськими засобами або їжею, алкоголем призводить до зміни їхньої ефективності та/або безпечності. При цьому вона буває фармакокінетичною чи фармакодинамічною.

У разі фармакокінетичної взаємодії лікарський засіб або компоненти їжі чи алкоголь змінюють всмоктування, розподіл, метаболізм або виведення іншого лікарського засобу. Результатом є зміна його концентрації в плазмі крові й відповідно ефективності. За фармакодинамічної взаємодії концентрація лікарського засобу в плазмі крові не змінюється, але один препарат втручається в механізм дії іншого, посилюючи чи послабляючи його ефекти.

Частіше спостерігають взаємодії, пов’язані із впливом на метаболізм лікарських засобів.

Останнім часом пропонують визначати поліфармацію як відповідну, або обґрунтовану, коли призначення великої кількості лікарських засобів виправдане, та як невідповідну, або проблемну, коли кількість призначених лікарських засобів не збалансована.

Які комбінації ліків найнебезпечніші для людей з діабетом?

– Для таких пацієнтів найнебезпечнішими є поєднання ліків, які суттєво впливають на концентрацію інсуліну та /або глюкози в крові. Так, за результатами системного огляду серйозних порушень рівня глюкози у крові виявлено, що тяжка гіпоглікемія була пов’язана із вживанням фторхінолонів (ципрофлокасацину, левофлоксацину, моксифлоксацину) пацієнтами похилого віку зі зниженою функцією нирок, які отримували протидіабетичну терапію.

Вживання бета-адреноблокаторів для пацієнтів із діабетом небезпечне тим, що ці засоби можуть «маскувати» ранні прояви гіпоглікемії, такі як тремор та тахікардія, підвищуючи ризик розвитку гіпоглікемічної коми.

Чи існують якісь правила вживання ліків на цей випадок?

– Якщо пацієнт вживає лікарські засоби, всмоктування яких залежить від кислотності шлункового соку (наприклад, фторхінолони чи тетрацикліни), то доцільно їх прийом розвести у часі (не менше 2 годин) з антацидами.

Під час застосування сульфаніламідних препаратів показано пити лужну мінеральну воду – це сприяє олужненню сечі та кращому виведенню препарату з організму. 

Чи існує якась довідкова література, де можна було б дізнатися про несумісність і особливості поєднання ліків?

– Інформація про взаємодію ліків зазначена в інструкціях до їх застосування, в інтернеті представлено калькулятори взаємодії ліків (drug interaction checker). Ось один із найточніших ресурсів, на якому можна уточнити не лише факт, а й характер взаємодії лікарських засобів. Наприклад, що:

• дапагліфлозид здатен збільшити рівень екскреції ібупрофену і зменшити відповідно його концентрацію в крові та ефективність,
• фторхінолони (ципрофлоксацин та левофлоксацин) можуть підвищити терапевтичну ефективність ліраглутиду і ризик тяжкої гіпоглікемії за одночасного застосування із глімепіридом.

Що потрібно знати, аби убезпечити таких пацієнтів від можливої взаємодії ліків?

– Лікарі загальної практики мають добре знати механізми фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів, а у складних випадках консультуватись у клінічних фармацевтів.

Світова практика показує, що залучення фармацевтів до мультидисциплінарних команд з лікування, створення медичної документації (настанов і протоколів тощо) дає змогу значно зменшити шкоду від поліфармації.

Часто достатньо заміни або відміни одного препарату (того, що суттєво впливає на процеси розподілу чи метаболізму інших лікарських засобів), аби перевести проблемну поліфармацію у прийнятну.