Препарати для зниження «поганого» холестерину: невпинний прогрес фармакологів

Крім того, препарати майбутніх поколінь будуть здатні ефективніше знижувати рівень «поганого» холестерину порівняно з наявними ліками. Досліджуючи різні стратегії ліпідознижувальної терапії, американський експерт визначила найефективніші стратегії медикаментозного зниження рівня «поганого» холестерину, а також описала варіанти терапії, доступної вже в найближчому майбутньому.

Новітня історія ліпідознижувальної терапії: від секвестрантів жовчних кислот до інгібітора АТФ-цитратліази

Історія препаратів, що знижують рівень ЛПНЩ – ліпопротеїнів низької щільності, відповідальних за розвиток проблем з серцем і судинами, – почалася з моменту появи в 1973 році секвестрантів жовчних кислот.

Однак фармакотерапевтичні підходи, що їх розробляють у наш час, можуть виявитися ефективнішими, ніж ті, які використовували в минулому або навіть сьогодні.

Саме таку думку висловила очільниця ліпідної клініки в Дартмутському медичному центрі Хічкока доктор Мері МакГоуен на наукових сесіях Національної ліпідної асоціації, де обговорювали минуле, сьогодення і майбутнє методів терапії гіперліпідемій.

«У 1987 році з великою помпезністю вийшли на ринок статини, і тоді багато фахівців вважало, що це межа: для зниження холестерину не потрібно буде нічого іншого. Проте, коли в 2002 році на ринку зʼявився езетиміб, лікарі зустріли його з ентузіазмом – він чудово підходив для пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією або атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, які не переносили статини.

Новіші гіпохолестеринемічнізасоби, еволокумаб і алірокумаб, зʼявилися на ринку в 2015 році, запускалися повільно, але на практиці ми використовуємо їх найчастіше, і вони дуже важливі для людей із дисліпідемією, що погано піддається лікуванню, сімейною гіперхолестеринемією або атеросклеротичною серцево-судинною патологією.

Потім вийшли ломітапід і евінакумаб, незамінні для вибірки пацієнтів, які не відповідають на інші препарати. Нарешті, бемпедова кислота, що вийшла на ринок у 2020 році, забезпечує зовсім новий механізм зниження ЛПНЩ», – описала еволюцію гіпохолестеринемічних препаратів доктор МакГоуен.

Бемпедоєва кислота – перший у своєму роді пероральний інгібітор АТФ-цитратліази (ACL), що пригнічує біосинтез холестерину і знижує рівень холестерину ЛПНЩ у крові за допомогою стимуляції ЛПНЩ-рецептора. В печінці бемпедоєва кислота перетворюється в похідну коензиму A (CoA), яка безпосередньо інгібує ключовий для синтезу холестерину і жирних кислот фермент ACL.

Сьогодні бемпедоєву кислоту часто використовують у комбінації з езетимібом, – інновацією від Merck & Co, що відома з 2002 року і тому вже обросла плеядою генериків. Езетиміб є сполукою, що вибірково інгібує всмоктування холестерину і фітостеролів у тонкій кишці. Механізм дії езетимібу відрізняється від інших холестерин-знижувальних препаратів: він ніяк не впливає на пригнічення синтезу холестерину в печінці або через посилення екскреції жовчних кислот. Молекулярної мішенню езетимібу є білок NPC1L1, який бере участь в абсорбції холестерину і фітостеролів у тонкій кишці.

Застосування статинів – найпопулярніший, але не єдиний варіант

«Коли мова заходить про статини, ми схильні думати про високі дози високоінтенсивних статинів, наприклад, 40 або 80 мг аторвастатину чи 20 або 40 мг розувастатину, і це ті дози, які ми хочемо використовувати для людей із сімейною гіперхолестеринемією або атеросклеротичною серцево-судинною патологією. Але якщо хтось не переносить найвищу дозу, є варіант терапії статинами низькою або середньої інтенсивності. Можливо, вам буде потрібно додати ще один агент, але на сьогодні майже всі статини є універсальними засобами та дуже корисні в нашому арсеналі, незалежно від дози», – зазначила фахівець, яка, однак, застосовує у своїй практиці всі наявні варіанти холестерин знижувальної терапії.

Взагалі, фармакотерапія атеросклерозу включає застосування декількох класів ліків – ліпідознижувальних препаратів на кшталт тих самих статинів, гіпотензивних засобів, а також антиагрегантів типу аспірину, які зменшують тромбоутворення. Однак не завжди вдається належним чином контролювати рівень холестерину. Саме тому надзвичайно високою є потреба в нових ліках, які, маючи інший механізм дії і призначені самостійно або в комбінаціях з іншими, сприяють додатковому поліпшенню ліпідного профілю.

Наявні варіанти зниження «поганого» холестерину: усе пізнається у порівнянні!

Оцінка ефективності доступних препаратів, які призначають для контролю рівня ЛПНЩ, варіює. Згідно з останніми даними, наведеними в презентації МакГоуен, частка очікуваного зниження ЛПНЩ за допомогою цих препаратів така:

• терапія статинами (від середньої до високої інтенсивності) – 35-55%;
• езетимібом – 18-25%;
• секвестрантами жовчних кислот (на прикладі Welchol, Daiichi Sankyo) – 18-25%;
• інгібіторами PCSK9 (еволокумаб [Repatha, Amgen] і алірокумаб [Praluent, Sanofi / Regeneron]) – 40-65%;
• бемпедоєвою кислотою (Nexletol, Esperion Therapeutics) – 17-25%;
• бемпедоєвою кислотою плюс езетимібом (Nexlizet, Esperion Therapeutics) – 38%.

Ліки, як і раніше, – не єдина стратегія для оптимального контролю рівня холестерину. Наприклад, МакГоуен додала, що дієта і вправи також допомагають досягти цільових показників ЛПНЩ і загалом вважається прекросною стратегією для запобігання поліпрагмазії та небажаним взаємодіям.

За її оцінками, внесок нефармакотерапевтичних втручань у контроль рівня ЛПНЩ становить майже 10-15% (!).

Крім цього, пацієнти з підвищеним рівнем ЛПНЩ можуть отримувати й інші ліки, які знижують різні фактори ризику гіперхолістеринемії, такі як антигіпертензивні та цукрознижувальні препарати, засоби для відмови від куріння тощо. Ці заходи також роблять свій – і чималий – внесок у нормалізацію показників ліпідограми.