Метформін: чи все ми про нього знаємо?

Метформін: чи все ми про нього знаємо?

Із появою нових класів препаратів для лікування цукрового діабету логічно було б припустити, що «пальма першості» перейде до них. Але це зовсім не так!

Про найголовніші властивості метформіну, що не обмежуються зниженням рівня глюкози в крові, The Pharma Media розповідає доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Микола ХАЙТОВИЧ.

Микола Хайтович
Микола Хайтович

Старий друг краще нових двох?

Метформін – лікарський засіб з доволі довгою історією

– Попри солідний вік, схоже, метформін ще довго слугуватиме людям. 60 років тому, у 1972 році, його вперше було схвалено для використання в Канаді, а у Великій Британії цей препарат застосовували ще з 1958 року. Але до міжнародних рекомендацій з профілактики та лікування цукрового діабету типу 2 (ЦД2Т) його почали включати лише з 2005 року – спочатку Міжнародна діабетична федерація (IDF), а потім американська та європейська асоціації діабетологів (ADA та EASD).

Натомість метформін і сьогодні залишається препаратом першої лінії терапії ЦД2Т і ще низки метаболічних захворювань, навіть попри революційні відкриття у фармакотерапії діабету та його ускладнень, що відбулися останніми десятиліттями. А відтак після встановлення діагнозу «цукровий діабет типу 2» (і навіть при предіабеті, про який обов’язково згадаємо трохи згодом) актуальними залишаються три рекомендації:

  • модифікація способу життя;
  • дієта;
  • метформін.

Тож, зважаючи на доведену на сьогодні ефективність препарату (при чому в усіх вікових групах), його відносну безпечність та прийнятну ціну, можна з високою імовірністю пророкувати йому довголіття. А, з огляду на те, що пандемію цукрового діабету зупинити поки не вдається – у світі вже сьогодні на цукровий діабет хворіють понад 463 млн людей (за даними міжнародних організацій станом на 2019 рік). І прогнози вчених невтішні – до 2030 року поширеність ЦД2Т у світі зросте до майже 600 млн випадків. 

В Україні, за найскромнішими (тобто офіційними) підрахунками, цією недугою уражений кожен 30-й громадянин. Тож так, відносно дешевий і безпечний препарат для зниження рівня глюкози в крові не втрачає актуальності.

Як працює метформін

Який механізм дії та особливості фармакокінетики метформіну? 

– Метформін (N-диметил-бігуанід) знижує рівень глюкози в крові як натще, так і після їди завдяки трьом основним механізмам: 

  • зменшенню утворення глюкози в печінці шляхом гальмування глюконеогенезу і глікогенолізу;
  • підвищенню чутливості периферичних тканин до інсуліну, що покращує захоплення ними глюкози та її утилізацію; 
  • зменшенню абсорбції глюкози в кишечнику. 

Крім того, метформін

  • знижує концентрацію загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів і 
  • не впливає на масу тіла пацієнтів або знижує її. 

Після перорального вживання біодоступність метформіну становить 50-60%.

Споживання їжі зменшує і злегка уповільнює вcмоктування метформіну. Максимальна концентрація в плазмі настає приблизно через 2,5 години. 

Період напіввиведення препарату становить приблизно 6,5 години. Близько 20-30% лікарського засобу виводиться в незміненому вигляді з випорожненнями.

Метформін незначною мірою зв’язується з білками плазми крові, у незміненому вигляді виводиться із сечею шляхом клубочкової фільтрації та канальцевої секреції. 

Метформін – субстрат транспортерів органічних катіонів – OCT1 і OCT2. OCT1 двонаправлено опосередковує транспорт метформіну через плазматичну мембрану, забезпечуючи секрецію та всмоктування в тонкій кишці, реабсорбцію в нирках. Тим часом OCT2 відіграє важливу роль в елімінації метформіну нирками.

Метформін: застосування при інших станах

Метформін призначають лише при цукровому діабеті чи застосовують його і для лікування предіабету та інших захворювань? 

– Це препарат першої лінії лікування цукрового діабету типу 2 у дітей віком понад 10 років і дорослих, який призначають як у монотерапії, так і в комбінації із іншими протидіабетичними засобами. 

Поза призначенням – off-label – метформін використовують для лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), інсулінорезистентності, безпліддя у жінок, гестаційного діабету, предіабету тощо. 

Хоча предіабет не є хворобою. Це стан, за якого спостерігають порушення вуглеводного обміну, а відтак і високий ризик розвитку діабету.

У США у 88 мільйонів населення виявлено предіабет. Приблизно 70% із них захворіють на ЦД2Т без медичного втручання. Водночас доведено, що зміна способу життя (адекватна фізична активність, нормалізація маси тіла, дотримання здорової дієти, відмова від шкідливих звичок тощо) може знизити ці ризики майже на 60%, і ще на 31% – вживання метформіну. 

Крім того, порушення вуглеводного обміну призводить до мікро- та макросудинних ускладнень з боку серцево-судинної системи, органів зору тощо. Тож ще до маніфестації діабету, за даними дослідників, у 20% таких пацієнтів уже розвинулися ті чи ті ускладнення. Тому пацієнтам із предіабетом з показником А1с (HbA1c) ˃6% лікарі зазвичай призначають метформін. Нині це єдиний препарат, що входить до міжнародних рекомендацій з лікування предіабету.

Застосовують метформін й при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ). 

СПКЯ – це гормональний розлад, на який страждають жінки фертильного віку. Він проявляється нерегулярним менструальним циклом, андрогенією (надлишком чоловічого гормону) й утворенням множинних кіст на яєчниках, через що вони не випускають яйцеклітини, тож без медичного втручання жінці складно завагітніти. 

Сьогодні вчені вважають, що причинами СПКЯ є ожиріння та резистентність до інсуліну. 

Тому окрім гормонотерапії, рекомендацій з нормалізації маси тіла та забезпечення адекватної фізичної активності лікарі часто призначають жінкам із СПКЯ метформін. Це сприяє покращенню інсулінорезистентності та знижує ризик розвитку ЦД2Т, а також допомагає досягти гормонального балансу та врегулювати менструацію й овуляцію.

Побічні ефекти метформіну

Але цей препарат має й побічні ефекти. Які трапляються найчастіше? 

– Лікування метформіном у 20-30% пацієнтів супроводжується шлунково-кишковими побічними ефектами: нудотою, блюванням, діареєю, здуттям живота та болем у животі. 

Тяжкі шлунково-кишкові симптоми виникають у близько 5% пацієнтів. 

Вживання метформіну пов’язують із дефіцитом вітаміну В12. Чи потрібно додавати В12, коли, у якому дозуванні? 

– Тривале вживання метформіну асоціюється із дефіцитом вітаміну В12 та розвитком анемії приблизно у 22% випадків. Це пов’язують із дозозалежним погіршенням всмоктування цього вітаміну, але вірогідної кореляції між тривалістю застосування метформіну та проявами дефіциту вітаміну В12 у сироватці крові не виявлено. 

Гіповітаміноз B12 обумовлює розвиток периферичної полінейропатії й астенії. Пацієнти також скаржаться на втрату пам’яті, швидку стомлюваність тощо. Все це істотно ускладнює і без того тяжкий перебіг ЦД2Т. 

Тому пацієнтам, які вживають метформін, показане додаткове застосування вітаміну В12. Але, коли починати його вживати, у якому дозуванні та режимі, пацієнт має вирішувати разом із лікарем. 

Способи застосування метформіну та взаємодія з іншими ліками

Які є способи вживання метформіну?

– Препарат випускають у вигляді таблеток із негайним або сповільненим вивільненням, а також у формі таблеток у комбінації з іншими пероральними цукрознижувальними лікарськими засобами (глібенкламідом, гліклазидом, піоглітазоном, ситагліптином, дапагліфлозином тощо).

В інших країнах світу виробляють рідку форму метформіну, але в Україні, наскільки мені відомо, поки що такої не реєстрували.

Частоту/кратність, дозування і режим вживання метформіну визначає лікар в кожному конкретному випадку. 

Як метформін поєднується з іншими препаратами, чи є критичні несумісності?

– Зниження активності OCT1 є важливою детермінантою непереносимості метформіну. Частіше такі зміни спостерігають у жінок і людей похилого віку.

Із варіабельністю відповіді на метформін асоціюється генетичний поліморфізм OCT1. 

Важливо враховувати також таке:

  • інгібітори OCT1 (верапаміл тощо) зменшують ефективність метформіну; 
  • інгібітори OCT2 (циметидин, долутегравір, триметоприм, ізавуконазол) можуть зменшити виведення метформіну із сечею, що призводить до зростання його концентрації в плазмі крові;
  • індуктори OCT1 (рифампіцин тощо) здатні збільшити шлунково-кишкове всмоктування й ефективність метформіну;
  • одночасне застосування метформіну та йодумісних рентгеноконтрастних речовин або нестероїдних протизапальних засобів, інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II та діуретиків, особливо петльових, асоціюється з підвищеним ризиком лактат-ацидозу, гострої алкогольної інтоксикації, ниркової недостатності.

Тому, якщо людина вживає метформін і має пройти компʼютерну томографію, МРТ або ангіографію з внутрішньовенним уведенням контрастної речовини, їй варто обговорити зі своїм лікарем тимчасову відміну метформіну перед процедурою.

  • За одночасного застосування метформіну з похідними сульфонілсечовини, інсуліном, акарбозою, саліцилатами можливе посилення його гіпоглікемічної дії;
  • хлорпромазин зменшує вивільнення інсуліну;
  • глюкокортикоїди знижують толерантність до глюкози, підвищують глікемію, іноді спричиняючи кетоз;
  • ін’єкції бета-2-симпатоміметиків підвищують глікемію внаслідок стимуляції бета-2-рецепторів;
  • одночасне застосування з даназолом може спричинити гіперглікемічну кому. 

Отже, у всіх цих випадках важливо контролювати глікемію. За потреби хворому може бути призначений інсулін.

Схожі матеріали