Назначаем психотропные ЛС – предусматриваем и предотвращаем побочные действия

Наш сегодняшний собеседник – ученый-клиницист, врач-психиатр с уникальным опытом, популяризатор научных инновационных подходов в сфере ментального здоровья Александр Анатольевич Рощин.

Побочный эффект – не обязательно «плохой»

Какие ЛС являются психотропными, а какие мы ошибочно часто считаем таковыми?

Прежде всего, речь идет о лекарственных средствах, которые входят в эту группу по Международной классификации и Национальному перечню – эти данные могут отличаться.

Кроме того, помните о разнице между понятиями «психотропные препараты» и «психотропные вещества». Так, например, кокаин когда-то принадлежал к препаратам, сейчас это психотропное вещество, хотя и используется в современной медицине.

То есть важно понимать, что не все психотропные вещества являются психотропными препаратами. Для того чтобы стать ЛС, вещество должно обладать доказательной базой для своих клинических эффектов и преимуществ пользы над рисками.

По определению, психотропные ЛС – это лекарства, влияющее на психические процессы в центральной нервной системе, изменяя сознание, настроение и другие психологические функции.

Иногда определенные препараты, не относящиеся к группе психотропных, используются в психиатрии оф-лейбл. Например, вальпроаты – антиконвульсанты для лечения эпилепсии, но используются и в терапии маниакальных эпизодов биполярного аффективного расстройства.

Еще один пример – кардиопрепараты – неселективные липофильные бета-адренорецепторы, такие, как, например, пропранолол, успешно используемый в психиатрии в комплексном лечении тревожных расстройств, в частности, вегетативной симптоматики и некоторых побочных эффектов психотропных ЛС.

Бытует мнение о том, что психотропные ЛС обладают большим числом и тяжестью нежелательных побочных эффектов, чем другие лекарства – это так?

На самом деле это миф. Мифы же рождаются там, где нет знаний. И это проблема, тянущаяся еще со студенческой скамьи. Ведь в медицинском вузе почти не уделяется внимания психотропным препаратам по сравнению с другими ЛС (кардиологическими, антибиотиками и т.п.) – просто информация о классах и все.

Поэтому, например, семейный врач не слишком может объяснить пациенту что-либо об этих лекарствах, а психиатры меньше общаются с пациентами.

Так, наверное, мифы и рождаются – сначала страх из-за непонимания, потом добавление каких-то ложных характеристик и т.д. Все это потом еще и распространяется через пациентские форумы, коих множество…

На самом же деле все препараты разные – от абсолютно безопасных до имеющих определенные риски. Равно как и лекарства для любой другой медицинской специализации – кардиологии, неврологии, эндокринологии и т.д.

Надо объяснять пациентам, что да, существует определенный перечень побочных эффектов, но не все они вредны!

Например, некоторые ЛС обладают побочным снотворным эффектом, но он становится желательным, когда у человека бессонница.

В целом, таких тяжелых побочных действий, которые касались бы соматического здоровья, имели бы тяжелые последствия – очень мало.

Можно даже сказать, что психотропные препараты в этом контексте даже опаснее других.

Часто пациентов пугает даже не то, что у него будет остановка сердца или что-нибудь подобное, а, мол, «начну принимать, а потом не смогу от них отказаться».

И еще один страх – «психотропные ЛС что-то сделают такое с моим мозгом, что я стану другим, буду уже не нормальным человеком, они сделают меня дурным» (это прямая цитата одного из моих пациентов).

 Такие мнения, видимо, внушает еще и чтение инструкций по медицинскому использованию?

На самом деле, изучение инструкций нельзя считать однозначно вредным. Ибо, с одной стороны, в инструкции перечисляются абсолютно все, даже единичные, побочные случаи. Поэтому, если посмотреть инструкцию к глюконату кальция, тоже может показаться, что это очень страшный препарат.

С другой стороны, неосведомленный пациент – это тоже плохо, ведь он может тогда любые свои ощущения списывать на «побочное действие ЛС».

Решение простое – человек не должен самостоятельно получать эту информацию, её должен предоставить врач.

Причем с каждым пациентом нужно решать индивидуально – какую информацию, в каком объеме предоставить. Ведь люди разные, некоторым лишняя информация может даже навредить, потому что есть легко внушаемые люди. Здесь – тонкая грань.

Поэтому я бы советовал лучше спросить у пациента: все ли ему понятно, в частности, о возможных побочных эффектах лекарства и т.д.

Антидепрессанты: особенности длительных курсов

Какова продолжительность лечения современными антидепрессантами?

Продолжительность курса очень зависит от того, чем именно страдает пациент.

Есть болезни, которым присущи определенные фазы в течение года из-за дефицита определенных веществ в мозге. Этот дефицит нужно компенсировать. Если мы отменим препарат раньше, это закончится обязательным обострением.

Поэтому выведены определенные сроки – полгода–год, в зависимости от того, как долго длится фаза.

В других случаях, лекарство следует принимать:

• до полной стабилизации психического состояния, а не просто улучшение самочувствия;
• когда человек действительно психологически готов уже жить без лекарств;
• когда пациент находится в нормальной среде, ибо, если человек остается под действием перманентного стресса, под обстрелами, например, отменять лекарство опасно. Ведь психика после медикаментозной поддержки определенное время может оставаться достаточно уязвимой.

Помимо этого, продолжительность курса зависит от препарата. Есть лекарства с выраженным синдромом отмены (пароксетин, дулоксетин, венлафаксин), о чем информирует инструкция к ЛС.

Есть препараты, почти не имеющие синдрома отмены (эсциталопрам, флуоксетин).

Как снизить риски синдрома отмены?

Любые препараты, в частности антидепрессанты, следует прекращать постепенно, чтобы не только снизить риск синдрома отмены, но и рецидива болезни и обеспечить комфорт пациента.

Обычно дозу снижают либо один раз в неделю, либо один раз в 2 недели на 25%.

При умеренных симптомах отмены, следует вернуться к предыдущей дозе, а затем снижать ее медленнее.

Например, для пароксетина, дулоксетина и венлафаксина, чаще вызывающих синдром отмены, нужно самое медленное снижение!

Дополнительно можно использовать препараты, которые могут «прикрыть» завершение терапии.

В конце концов, существует еще метод кросс-титрации, который используется, когда необходимо перейти от препарата с высоким риском отмены на другой – с низким риском, а затем постепенно отменить его.

NB! Главное предостережение: никогда не прекращайте антидепрессант резко и без сопровождения врача!

Психотропные ЛС в специальных популяциях пациентов

Как сочетать психотропы и другие ЛС у коморбидных пациентов, уже получающих лечение, назначенное врачами других специализаций?

В условиях полифармации, очень облегчают работу электронные инструменты, которыми мы можем пользоваться – сайты, где можно посмотреть взаимодействие между ЛС (причем в формате «для врача» и «для пациента»).

Большое счастье, когда в лечебном учреждении есть клинический фармаколог, с которым можно посоветоваться. Потому что врач может и не знать о взаимодействии с каким-нибудь ЛС другой группы, с которой он не работает, например. А клинический фармаколог может посмотреть на общую схему и указать возможные риски.

Но, к сожалению, такая возможность – пока редкость, все это должен делать врач.

Для этого необходимо знать особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата.

Ибо для одного ЛС все понятно и из инструкции, а вот когда их больше – они обязательно будут влиять друг на друга – могут ослаблять/усиливать или искажать или нивелировать действие друг друга.

Конечно, все помнить невозможно, поэтому врачу и фармацевту не помешает иметь под рукой справочные материалы, по которым можно было бы быстро проверить схему лечения нашего пациента.

Одних протоколов и инструкций к препаратам мало. В них, например, нет сравнения ЛС относительно воздействия на массу тела. А между тем у одного лекарства это 2 кг в месяц, а у другого – и до 20 бывает, а это уже проблема!

То есть хорошо, когда есть полная информация об ЛС, которое врач собирается назначить — каковы его главные проблемы, на что обращать внимание, как эти проблемы можно решить.

Врачи найдут такую информацию в вашей книге?

Да. Ведь именно нехватка информации и способствовала ее появлению. Потому что я это знаю по собственной практике: когда нужно постоянно что-то искать, а информация очень ограничена, при этом очень тяжело ее найти. Думаешь: ну почему бы не иметь такого под рукой, что можно было взять и подсмотреть?!

Поэтому я аккумулировал такую информацию сначала в конспектах, потом эти конспекты одалживал коллегам, пока кто-то не предложил: «А почему бы не собрать все в книге?»?

Так и поступили – теперь все собрано в недавно изданной книге «Побічні ефекти психотропних засобів».