Призначаємо психотропні ЛЗ – передбачаємо й запобігаємо побічним діям

Наш сьогоднішній співбесідник – вчений-клініцист, лікар-психіатр з унікальним досвідом, популяризатор наукових інноваційних підходів у сфері ментального здоровʼя Олександр Анатолійович Рощин.

Побічний ефект – не обов’язково «поганий»

Які ЛЗ є психотропними, а які ми помилково часто вважаємо такими?

Перш за все, йдеться про лікарські засоби, що входять до цієї групи за Міжнародною класифікацією та за Національним переліком – ці дані можуть відрізнятися.

Крім того, пам’ятайте про різницю між поняттями «психотропні препарати» та «психотропні речовини». Так, наприклад, кокаїн колись належав до препаратів, зараз – це психотропна речовина, хоча й використовується у сучасній медицині. 

Тобто, важливо розуміти, що не всі психотропні речовини є психотропними препаратами. Для того, аби стати ЛЗ, речовина повинна володіти доказовою базою щодо своїх клінічних ефектів та переваги користі над ризиками.

За визначенням, психотропні ЛЗ – це ліки, що впливають на психічні процеси в центральній нервовій системі, змінюючи свідомість, настрій та інші психологічні функції.

Інколи певні препарати, що не належать до групи психотропних, використовуються в психіатрії оф-лейбл. Наприклад, вальпроати – антиконвульсанти для лікування епілепсії, але використовуються й у терапії маніакальних епізодів біполярного афективного розладу.

Ще один приклад – кардіопрепарати – неселективні ліпофільні бета-блокатори, такі як, приміром, пропранолол, що успішно використовується в психіатрії у комплексному лікуванні тривожних розладів, зокрема, вегетативної симптоматики та деяких побічних ефектів психотропних ЛЗ.

Побутує думка про те, що психотропні ЛЗ володіють більшим числом та тяжкістю небажаних побічних ефектів, ніж інші ліки – це так?

Насправді це – міф. А міфи народжуються там, де немає знань. І це проблема, що тягнеться ще зі студентської лави. Адже у медичному виші майже не приділяється уваги психотропним препаратам, порівняно з іншими ЛЗ (кардіологічними, антибіотиками тощо) – просто інформація про класи і все.

Тому, наприклад, сімейний лікар не надто може пояснити пацієнтові щось про ці ліки, а психіатри менше комунікують з пацієнтами.

Тож, так, мабуть, міфи й народжуються – спершу страх через нерозуміння, потім додавання якихось неправдивих характеристик тощо. Все це потім ще й розповсюджується через пацієнтські форуми, яких безліч…

Насправді ж всі препарати різні – від абсолютно безпечних до таких, що мають певні ризики. Так само як і ліки для будь-якої іншої медичної спеціалізації – кардіології, неврології, ендокринології тощо.

Треба пояснювати пацієнтам, що, так, існує певний перелік побічних ефектів, але не всі вони шкідливі!

Наприклад, деякі ЛЗ володіють побічним снодійним ефектом, але він стає бажаним, коли у людини безсоння.

У цілому, таких тяжких побічних дій, які стосувалися б соматичного здоров’я, мали б тяжкі наслідки – дуже мало. 

Можна навіть сказати, що психотропні препарати у цьому контексті навіть небезпечніші за інші.

Часто пацієнтів лякає навіть не те, що у них буде зупинка серця або щось подібне, мовляв, «почну приймати, а потім не зможу від них відмовитися».

І ще один страх – «психотропний ЛЗ щось зроблять таке з моїм мозком, що я стану іншим, буду вже не нормальною людиною, вони зроблять мене дурним» (це пряма цитата одного з моїх пацієнтів).

Такі думки, мабуть, навіює ще й читання інструкцій до медичного використання?

Насправді вивчення інструкцій не можна вважати однозначно шкідливим. Бо, з одного боку, в інструкції перераховуються абсолютно всі, навіть поодинокі побічні випадки. Тому, якщо подивитись інструкцію до глюконату кальцію, теж може здатися, що це «дуже страшний препарат».

З іншого боку, непоінформований пацієнт – це теж погано, адже він може тоді будь-які свої відчуття списувати на «побічну дію ЛЗ».

Рішення просте – людина не повинна самостійно отримувати цю інформацію, її має надати лікар.

Причому з кожним пацієнтом потрібно вирішувати індивідуально – яку інформацію, в якому обсязі надати. Адже люди різні, декому зайва інформація може навіть нашкодити, бо є ж легко навіювані люди.

Тож тут – тонка межа.

Тому я радив би краще запитати у пацієнта: чи все йому зрозуміло, зокрема, щодо можливих побічних ефектів ліків тощо.

Антидепресанти: особливості довготривалих курсів

Яка тривалість лікування сучасними антидепресантами? 

Тривалість курсу дуже залежить від того, на що саме страждає пацієнт.

Є хвороби, яким притаманні певні фази протягом року через дефіцит певних речовин у мозку. Цей дефіцит необхідно компенсувати. Якщо ми скасуємо препарат раніше, це закінчиться обовʼязковим загостренням.

Тому виведено певні строки – пів року – рік, залежно від того, як довго триває фаза.

У інших випадках, ліки слід приймати:

• до повної стабілізації психічного стану, а не просто покращення самопочуття;
• коли людина дійсно психологічно готова вже жити без ліків;
• коли пацієнт перебуває в нормальному середовищі, бо, якщо людина залишається під дією перманентного стресу, під обстрілами, наприклад, — скасовувати ліки небезпечно. Адже психіка після медикаментозної підтримки певний час може залишатися досить вразливою.

Крім цього, тривалість курсу залежить від самого препарату. Є ліки з вираженим синдромом відміни (пароксетин, дулоксетин, венлафаксин), про що інформує інструкція до ЛЗ.

Є препарати, що майже не мають синдрому відміни (есциталопрам, флуоксетин).

Як зменшити ризики синдрому відміни?

Будь-які препарати, зокрема антидепресанти, слід відміняти поступово, щоб знизити ризик не лише синдрому відміни, а й рецидиву хвороби та забезпечити комфорт пацієнта.

Зазвичай дозу знижують або раз на тиждень, або раз на 2 тижні на 25%.

За наявності помірних симптомів відміни, слід повернутися до попередньої дози, а потім знижувати її повільніше.

Наприклад, для пароксетину, дулоксетину та венлафаксину, що частіше викликликають синдром відміни, потрібне саме поступове зниження!

Додатково можна використати препарати, що можуть «прикрити» завершення терапії.

Зрештою, існує ще метод крос-титрації, що використовують коли необхідно перейти від препарату з високим ризиком відміни на інший – з низьким ризиком, й потім поступово відмінити і його. 

NB! Головна пересторога: ніколи не припиняйте антидепресант різко та без супроводу лікаря!

Психотропні ЛЗ у спеціальних популяціях пацієнтів

Як поєднувати психотропи та інші ЛЗ у коморбідних пацієнтів, які вже отримують лікування, призначене лікарями інших спеціалізацій?

В умовах поліфармації значно полегшують роботу електронні інструменти, якими ми можемо користуватися – сайти, де можна подивитися взаємодію між ЛЗ (причому у форматі «для лікаря» та «для пацієнта»).

Велике щастя, коли у лікувальному закладі є клінічний фармаколог, з яким можна порадитися. Бо лікар може й не знати про взаємодію з якимось ЛЗ іншої групи, з якою він не працює, наприклад. А клінічний фармаколог може подивитися на загальну схему та вказати на можливі ризики.

Але, на жаль, така можливість – наразі рідкість, все це має робити лікар.

Для цього маємо знати особливості фармакокінетики та фармакодинаміки препарату.

Бо для одного ЛЗ все зрозуміло й з інструкції, а от коли їх більше – вони обов’язково впливатимуть один на одного – можуть послаблювати/посилювати або спотворювати, чи нівелювати дію один одного. 

Звісно, все пам’ятати неможливо, тому лікарю та й фармацевту не завадить мати під рукою довідкові матеріали, за якими можна було б швидко перевірити схему лікування нашого пацієнта. Адже одних протоколів та інструкцій до препаратів замало. В них, наприклад, немає порівняння ЛЗ щодо впливу на масу тіла. А тим часом в одних ліків це 2 кг на місяць, а в інших – й до 20 буває, а це вже проблема!

Тобто добре, коли є повна інформація про ЛЗ, який лікар збирається призначити – які його головні проблеми, на що звертати увагу, як ці проблеми можна вирішити тощо.

Лікарі знайдуть таку інформацію у Вашій книзі «Побічні ефекти психотропних засобів»?

Так. Адже саме брак інформації й сприяв її появі. Бо я це знаю з власної практики: коли потрібно постійно щось шукати, а інформація дуже обмежена, при цьому дуже важко її знайти. Тож, думаєш, ну чому б не мати чогось такого під рукою, що можна було б взяти й підглянути?!

Тому я акумулював таку інформацію спочатку у конспектах, потім ці конспекти позичав колегам, аж поки хтось не запропонував: «А, чому б не зібрати то все у книзі»?

Так і зробили! І нині все зібрано у моїй нещодавно виданій книзі «Побічні ефекти психотропних засобів».