Антидепрессанты: ТОП-10 вопросов от фармацевтов

Об этом ThePharmaMedia рассказал амбасадор и тьютор «Школы антидепрессантов для фармацевтов», учрежденной ​​SIM (School of innovative medicine), врач-психиатр высшей категории, невролог, нарколог, психотерапевт, эксперт Национального превентивного механизма при Секретариате Совета прав человека Евгений Васильевич СКРИПНИК.

Ожидать медицинской рекомендации от фармацевта – это нормально, но ответственно!

Фармацевты много учатся не для того, чтобы просто отпускать лекарства

Фармацевты – представители важного звена охраны здоровья, и хочется прежде всего поблагодарить их за работу.

Относительно знаний о лекарственных средствах, в т.ч. для лечения психических расстройств, здесь фармацевт должен знать даже больше, чем врач.

Так что мы – врачи и фармацевты – учимся друг у друга, прислушиваемся друг к другу, и именно так совершенствуем медицинскую помощь людям.

Я лично как врач, хочу полагаться на коллег в аптеке, хочу быть уверенным, что они, отпуская лекарства, предоставят человеку всю необходимую информацию о правильном их применении. И речь идет не только о дозировке, режиме приема и т.п., а именно об особенностях, нюансах, которые, возможно, и не прописаны в инструкции для медицинского использования этих ЛС.

А даже если и прописаны, человеку нужно все это объяснить, сообщить о нежелательных побочных эффектах, которые могут возникнуть из-за неправильной дозировки/режима приема, сочетания с другими лекарствами и прочее, а главное – как их принимать во избежание такого взаимодействия или т.н. «синдрома отмены».

Поэтому, в рамках этой Школы и многих других мероприятий, мы стараемся предоставить, со своей стороны, как можно больше полезной информации, которую фармацевт потом может использовать в своей повседневной работе.

Почему пациенту вдруг лекарство «плохое» и «не подходит»?

Иногда люди сетуют: «врач назначил мне эсциталопрам, принимаю уже 5 дней, а мне только хуже становится: тошнота сердцебиение и пр. Вы продали плохое лекарство! У него куча побочек! Еще спать перестал, дайте что-то для сна!».

Знакомая ситуация, не правда ли?

Но ведь фармацевт знает, и должен объяснить посетителю аптеки, что антидепрессанты – это лекарства, которые начнут работать немного позже, а в начале приема могут вызвать некоторый дискомфорт в виде нарушения сна, тревожности, головных болей, колебаний АД, тошноты и неприятных ощущений в области желудка.

Несмотря на то, что скорее всего врач объяснял это пациенту, назначая это лекарство, вам придется терпеливо повторить: для волнений нет оснований, нужно немного терпения, и состояние постепенно начнет улучшаться.

А вот если отменить самостоятельно назначение, прекратить принимать лекарства, нарушение будет прогрессировать и в следующий раз все придется начинать заново, но это уже будут более серьезные препараты, возможно, с более выраженными побочными эффектами и тому подобное.

Каких посетителей все-таки лучше направить к врачу?

Если перед вами человек тревожный, депрессивный, обессиленный, возможно даже плачет (или описывает такие симптомы) и просит «лекарство против депрессии» – отпустить ему «легкое успокоительное» или предлагать диетическую добавку с глицином, не стоит. Глицин – отличное средство, но не при депрессии!

Вы должны рекомендовать человеку обратиться к врачу, который назначит психотерапию и антидепрессанты. Следует найти способ убедить человека поступить именно так.

Вы будете иметь все основания гордиться собой, если это удастся! Ведь депрессия – очень сложная болезнь с тяжелым течением, часто заканчивающаяся фатально.

Вопросы от фармацевтов об антидепрессантах

Какие ЛС используют в первой линии терапии тревожных и депрессивных расстройств? Каков механизм их действия?

Фармакотерапия тревожных и депрессивных расстройств обычно начинается с селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗС).

Механизм их действия заключается в ингибировании транспортеров молекул серотонина и норадреналина, что предотвращает их обратный захват.

Другими словами, СИОС блокируют обратный захват серотонина в синапсах, задерживая большинство молекул серотонина в синаптической щели, чтобы они не попадали обратно в нейроны, что способствует улучшению настроения, сна, аппетита, снижению тревоги и т.д.

СИОЗСН действуют подобно, но влияют сразу на два нейромедиатора — серотонин и норадреналин, что и обеспечивает более мощный антидепрессивный эффект.

К преимуществам этих ЛС, которые и обусловливают их применение в качестве препаратов первой линии терапии (в соответствии с рекомендациями NICE (2022), APA (2020), CANMAT (2023) большого депрессивного расстройства (ВДР), тревожных расстройств и ряда других психических нарушений, относятся:

• Доказанная эффективность (уровень доказательств А).
• Лучшая переносимость, особенно по сравнению с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) и высокая эффективность при относительно небольшом количестве побочных эффектов.
• Хорошая переносимость у пожилых людей и низкий риск когнитивных и соматических побочных эффектов.

Побочные эффекты антидепрессантов – что с этим делать?

Возможно ли избежать побочных эффектов антидепрессантов?

Фармацевт, как и врач, должен объяснять пациенту простую истину: эффективное лекарство всегда, к сожалению, имеет побочные эффекты. Ведь если препарат действует, он может оказывать помимо положительного, еще и нежелательное действие.

Так что, если у ЛС нет побочного действия, возможно, оно вообще не действенно?! Есть о чем задуматься.

Следует это доступно объяснить человеку.

Абсолютно все эффективные лекарства – от антибиотиков, гормональных ЛС, антигипертензивных, антигистаминных, до бета-блокаторов и т.п. – имеют свои побочные действия. Не исключение и антидепрессанты.

Решение для того, чтобы избежать побочных эффектов антидепрессантов, конечно, есть – на такой случай есть препараты, которые назначаются параллельно – т.н. лекарства для «прикрытия».

Так, против краткосрочных побочных эффектов антидепрессантов, возникающих обычно в начале лечения (чаще всего – это повышенная тревожность и расстройства сна), врач может рекомендовать для прикрытия ЛС группы бензодиазепиновых транквилизаторов (гидазепам и др.) или прегабалин.

Естественно, ЛС для прикрытия – не обязательная часть терапии. Ведь побочные эффекты в начале лечения есть далеко не у всех людей – примерно 70% пациентов переносят антидепрессанты, не испытывая никакого нежелательного побочного действия.

Иногда для прикрытия назначают антипсихотики/нейролептики, а также антидепрессанты с седативным действием (при нарушении сна).

Справиться с повышенной потливостью на фоне терапии антидепрессантами (венлафаксин и дулокситин) можно, но только путем изменения препарата, чаще всего переходим на флуоксетин, имеющий меньше таких побочных эффектов.

Быстрое появление синяков на нижних конечностях (от малейшего повреждения) – побочное действие, обусловленное изменением агрегации тромбоцитов. Это не угрожающее состояние, но, если кровоподтеков много, или пациент слишком остро реагирует на эти изменения, врач будет рекомендовать перейти на другой антидепрессант.

Другая ситуация – появление геморрагий, нарушение менструального цикла или обострение геморроидальных кровотечений. Такое побочное действие нельзя игнорировать, следует обращаться к врачу и сменить препарат.

Относительно увеличения массы тела и аппетита это может происходить как на фоне терапии, так и под влиянием стресса. Так что такие вопросы нужно разбирать с врачом индивидуально.

Если дело действительно в антидепрессанте, его можно заменить на не обладающий таким эффектом, например, эсциталопрам.

Наиболее «нейтральными» в этом отношении являются: сертралин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин.

Наибольший риск набора веса при употреблении пароксетина.

Может вызвать потерю веса – флуоксетин.

Как долго длится терапия антидепрессантами и когда ожидать первые результаты?

Этим лекарствам действительно нужно время, их нужно принимать длительное время, чтобы лекарство достигло необходимой концентрации в мозге. Ведь нервные клетки не сразу адаптируются к новым условиям, происходящим из-за изменения уровней серотонина, дофамина и норадреналина.

Процесс создания новых нейронных связей, которому способствуют антидепрессанты, требует времени, и это индивидуально – кто-то очень быстро испытывает эффект, другие – дольше. Это зависит от метаболизма, генетики и состояния психики.

Обычно люди начинают испытывать облегчение через 2-4 недели после начала терапии антидепрессантами в эффективной (!) дозировке.

Поэтому антидепрессанты нужно принимать не менее 12 месяцев после того, как человек почувствовал улучшение от них.

Огромная ошибка многих пациентов – прекращать прием лекарства, как только стало лучше.

Вызывают ли антидепрессанты зависимость?

Нет! Поскольку они не стимулируют системы вознаграждения – не вызывают эйфории, удовольствия, к этим лекарствам не формируется толерантность/резистентность.

Но! Не следует путать зависимость с синдромом отмены. Такое может случиться при внезапном прекращении употребления лекарства, которое человек принимал длительное время. Любого (!) лекарства, а не только антидепрессантов!

Именно поэтому завершение терапии должно происходить под контролем врача, по разработанной схеме, включающей постепенное снижение дозы антидепрессанта и лекарств для прикрытия.

Чем дольше человек употреблял ЛС, тем больше времени уйдет на прекращение терапии. Как правило, – это 2-3 месяца.

Интересно, а существуют ли ситуации, когда антидепрессанты нужно принимать всю жизнь?

Нет! Это лекарство должно выполнить свою работу – стабилизировать нейромедиаторы и зафиксировать результат.

Однако! Существуют расстройства, при которых без постоянного приема антидепрессантов не обойтись. Это рекуррентные депрессии (более 3 эпизодов тяжелой депрессии). Чтобы предотвратить рецидив, лекарство необходимо принимать постоянно.

С каким лекарством и едой нельзя совмещать антидепрессанты?

В большинстве случаев нежелательное взаимодействие между ЛС и современными антидепрессантами отсутствует.

Хотя есть несколько исключений, когда не желательно совмещать:

Эсциталопрам + гидроксизин – оба ЛС могут удлинять интервал QT.

Эсциталопрам + омепразол/лансопразол – из-за риска повышения концентрации эсциталопрама и возвращения побочных эффектов, которые были в начале терапии.

Дулоксетин + курение – из-за снижения концентрации препарата при взаимодействии с никотином.

Антидепрессант + НПВС – при длительном употреблении НПВС повышается риск кровотечений.

Что касается пищевых продуктов, то современные антидепрессанты можно употреблять со всеми, кроме грейпфрутов.

Грейпфруты повышают фермент цитохром P450 (CYP3a4), отвечающий за метаболизм многих лекарств, включая антидепрессанты, что приводит к повышению концентрации препарата и усилению его побочных эффектов.

Алкоголь и антидепрессанты – не безопасное сочетание! Алкоголь, к слову, признан самым опасным наркотическим веществом, опережающим даже героин.

Можно ли людям с болезнями сердца принимать антидепрессанты?

Можно, а иногда даже необходимо, поскольку депрессия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.

Препараты выбора для таких пациентов: сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, флуоксетин, дулоксетин, венлафаксин.

Какие антидепрессанты разрешены во время беременности?

По информации e-lactacia (справочник совместимости лекарств и других веществ с грудным вскармливанием) большинство антидепрессантов разрешены для использования во время беременности.

В частности, безопасны: сертралин, дулоксетин, венлафаксин, эсциталопрам, тразадон, пароксетин и т.д.

Резюме

Итак, фармацевты как никто не знают, что востребованность антидепрессантов продолжает расти. К счастью, мифов, которыми окутаны эти препараты, становится меньше. И это не в последнюю очередь заслуга фармацевтов, ведь именно к ним люди адресуют свои вопросы.

А потому, спрашивайте, друзья! Мы, врачи, со своей стороны, снабдим вас современной информацией, которая поможет формировать обоснованные ответы.