Хроническая болезнь почек: что нового?

Предлагаем сегодня рассмотреть важные нововведения, вошедшие в Руководство KDIGO 2024 года по оценке и менеджменту пациентов с ХБП, вместе и с помощью заведующей кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национального университета здравоохранения имени П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Стеллы Викторовны КУШНИРЕНКО.

Что такое хроническая болезнь почек и насколько она распространена в мире

Украина – не исключение, здоровье почек – глобальная проблема?

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это аномалии структуры или функции почек, наблюдающиеся у пациента в течение не менее 3 месяцев и имеющие последствия для здоровья.

Распространенность ХБП в мире колеблется от 11 до 15%, а это более 843 миллионов человек! Причем самые высокие показатели в США и Турции. Но, согласно данным исследования INSIDE-CKD по прогнозу распространенности ХБП на 100 тыс. человек между 2021 и 2026 годами, почти все страны мира демонстрируют рост: Австралия 10,4%, Бразилия – 15,6%, Канада – 11,8% , Франция – 12, 9%, Китай – 14,6%, Япония – 12,3% и т.д.

Почему так, в современном мире больше факторов риска относительно ХБП?

Кроме тех причин, которые влияют на распространенность ХБП прямо или косвенно – старение населения и рост случаев болезней, ухудшающих здоровье почек, сегодня ученые-клиницисты отмечают и дополнительные факторы риска развития ХБП.

В частности, в обновленном Руководстве KDIGO-2024 (KDIGO – это инициатива по улучшению глобальных результатов лечения почек) расширен домен «Общие факторы риска». К таким состояниям – традиционным факторам риска (ФР) – как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, сейчас добавлено предварительное острое поражение почек/острое заболевание почек.

Домен «Мочеполовые расстройства» содержит теперь помимо структурных болезней, мочекаменную болезнь (в т.ч. рецидивирующую форму). Так, пациенты с МКБ так же, как и со структурными заболеваниями мочевыводящих путей (гиперплазия предстательной железы, врожденные пороки развития почек и органов мочевой системы) нуждаются (!) в скрининге и диагностике ХБП.

Домен «Мультисистемные заболевания/хронические воспалительные состояния» включает системную красную волчанку (СКВ), васкулиты и вирус иммунодефицита человека.

Домен «Профессиональное влияние, способствующий риску ХБП» – это влияние кадмия, свинца, ртути, полициклических углеводов и пестицидов.

Ну и, конечно же, «Семейный анамнез или известные генетические варианты, ассоциированные с ХБП»: наследственные болезни почек, связанные с генетическими отклонениями (поликистозная болезнь почек, синдром Альпорта и т.п.).

«Ятрогенное влияние на почки, связанное с медикаментозным лечением и процедурами» – это лекарственная нефротоксичность и радиационный нефрит.

И, наконец, отдельный домен «Гестационные состояния» – это такие ФР как преждевременные роды, малый срок беременности, преэклампсия и эклампсия. К сожалению, эти события/состояния не проходят бесследно, а со временем имеют риск развития ХБП – вплоть до терминальной стадии почечной недостаточности (напомним, что речь идет о 5 стадии ХБП, при которой скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет <15мл/мин/1,73 м²).

Диагностические критерии хронической почечной болезни: современные доказательные уравнения

Кому следует проводить скрининг на ХБП?

Поскольку ХБП вплоть до последних стадий носит асимптомный характер, скрининг необходим для людей, живущих с артериальной гипертензией, СД, ССЗ, а также при наличии других ФР, о которых мы уже упоминали – заболеваний, представляющих высокий риск развития ХБП (структурная почечная недостаточность, рецидивирующая МКБ, СКВ, подагра и т.п.), факторов среды, профессиональных, генетических и т.п. Ну и, конечно же, пациентам, у которых уже есть в анамнезе эпизод острого поражения почек.

Состоит скрининг на ХБП из оценки рСКФ и соотношения альбумин/креатинин (САК) в утренней порции мочи.

По каким признакам острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму и выставляется диагноз ХБП? Есть ли новые рекомендации по этому поводу?

Хронизацию устанавливают не только на основании болезни в течение 3 месяцев. Еще следует учитывать расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), составляющую < 60 мл/мин/1,73м² и/или категорию альбуминурий А2 или А3.

Для правильного расчета СКФ врачи используют специально разработанные формулы. К таковым сегодня относятся:

• CKD-EPI 2021 года;
• CKD-EPI 2009 года.

Обе – на основе показателей креатинина сыворотки крови.

Иногда врачи пользуются монопоказателем цистатина С, на этот случай Руководство оставляет версию CKD-EPI Cystatin C 2012 года.

А выший уровень доказательности – 1B – у комбинированной формулы CKD-EPI Creatinine-Cystatin 2021 года. Руководство указывает на целесообразность использования именно этой формулы.

Нововведением Руководства является уравнение, которое сегодня считается самым точным – EKFC 2021 года и EKFC 2023 года.

Для всех ли «нормальные» показатели рСКФ одинаковы?

Нет. Следует обратить внимание на то, что, например, для людей пожилого возраста они другие. 

Данные с сайта Национального почечного фонда США.

Раннее определение риска почечной недостаточности

Это одно из новых положений Руководства KDIGO 2024, а именно – рекомендация учитывать не только СКФ, но и риск формирования почечной недостаточности.

Это можно и необходимо делать в первичном звене медицинской помощи, а также смежными с нефрологами специалистами – урологами, кардиологами, эндокринологами и ревматологами.

Ведь при получении пациентами с ХБП специализированной помощи на начальных этапах развития заболевания (СКФ >90 мл/мин/1,73 м2) риск формирования терминальной стадии почечной недостаточности составляет <3-5% в ближайшие 5 лет. В то же время при наличии СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 необходимость в проведении почечнозаместительной терапии увеличивается у ≥10% пациентов уже в течение следующих двух лет.

Лечение ХБП: современные стратегии

Изменилось ли что-нибудь в подходах к лечению ХБП, согласно последним международным рекомендациям?

Современная комплексная стратегия лечения, согласно Руководству KDIGO-2024, направлена ​​на уменьшение прогрессирования ХБП и связанных с ней осложнений.

Эта стратегия включает многие аспекты – от обучения, модификации образа жизни, физических упражнений и отказа от вредных привычек, до диетотерапии и медикаментозной терапии (по показаниям).

Ⅰ этап лечения. Обычно лечение стартует с нефармакологических методов ренопротекции:

• диета,
• физические упражнения,
• отказ от курения,
• нормализация массы тела.

ⅠⅠ этап лечения – назначение ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа (иНЗКТГ 2) у лиц с СКФ >20 мл/мин/1,73м2, постоянно, вплоть до проведения диализа.

Использование ¬иНЗКТГ 2 является новым, современным и мощным шагом в проведении консервативного лечения ХБП, ведь эти ЛС препятствуют воспалению и фиброзу.

Для лиц с АГ важно достичь и поддерживать целевой уровень САД < 120 мм рт.ст. (блокаторы ренин-ангиотензиновой системы); статинотерапия.

ⅠⅠⅠ этап лечения – таргетная терапия ХБП у пациентов с осложнениями и поражением органов-мишеней.

На всех этапах лечения (!) важно применять мультидисциплинарный подход. Ведь по мере прогрессирования нефросклероза, изменяется и наслаивается симптоматика – начиная с нарушений сна, депрессии, появления периферических отеков, запоров, нарушения аппетита и т.д. А ближе к терминальной стадии добавляются еще и уремический зуд, судороги мышц, когнитивная дисфункция, тошнота, рвота, кардио-, гастроинтестинальные симптомы, сексуальная дисфункция и т.д.

По сути, не остается ни одного органа и системы, которые не вовлекались бы в патологические процессы ХБП. Поэтому обеспечить эффективное лечение, которое улучшит качество жизни человека может только мультидисциплинарная команда специалистов.

Резюме

Итак, определение групп повышенного риска, своевременно и грамотно проведенный скрининг, раннее выявление и начало лечения с обязательным контролем симптомов ХБП, а также взаимодействие между специалистами – все это служит достижению конечной цели – качественной медицинской помощи, способной улучшить жизнь человека, живущего с ХБП.