Сейчас многое меняется не только относительно лечения атеросклероза, но и представлений об этой патологии. Врачи видят: не всем пациентам достаточно снижения ЛПНП статинами – в фокусе появилось воспаление, а раннее начало лечения с комбинированной терапии – стало нормой.
О современных принципах лечения атеросклероза и ближайших перспективах в этом направлении рассказала врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии, лабораторной и функциональной диагностики Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина Вера Иосифовна ЦЕЛУЙКО.
Ключевые современные тенденции в лечении и профилактике атеросклероза
Какие изменения в лечении атеросклероза сегодня дают основания для оптимизма в ближайшем будущем?
Сейчас медицина на пороге новой эпохи медикаментозного лечения атеросклероза. Появляется большое количество новых лекарственных средств, позволяющих проводить более персонифицированную терапию с учетом рисков пациента.
Такую терапию можно подобрать индивидуально на основе генетических маркеров, биомаркеров и результатов таких современных методов визуализации, как, например, КТ коронального кальция (выполняется, чтобы оценить степень атеросклеротических изменений и риск инфаркта миокарда).
Факторов риска развития атеросклероза, как известно, очень много, но и этот перечень не окончательный – в него, например, специалисты недавно включили мигрень.
И все же главным «виновником» возникновения атеросклероза остается дислипидемия. Поэтому коррекция нарушений липидного обмена имеет большое значение для улучшения прогноза для пациента.
Основные принципы оптимизации контроля ХС ЛПНП:
Комбинированная терапия – двойная или тройная для большинства больных;
Начало лечения – чем раньше, тем лучше;
Интенсивность – чем ниже, тем лучше;
Продолжительность – чем дольше, тем лучше.
Возможности диеты
«70% холестерина – это наследственный фактор, который не может изменить ни одной диеты! Диета может повлиять на максимум 10% и не всегда», — напоминает профессор Целуйко.
Что изменилось в отношении к статинам?
В последние годы ученые опровергли по меньшей мере три ошибочных утверждения об этом лекарстве.
Опровергнуто: гипотетическая связь между статинами и миалгиями – исследователи доказали, что миалгии чаще связаны с ноцебоэффектом, чем с препаратом.
Опровергнуто: гипотетическое повышение рисков деменции или когнитивных нарушений из-за статинов.
Опровергнуто: гипотетические противопоказания статинов пожилым людям – это лекарство рекомендовано даже пациентам (при наличии высокого риска) в возрасте 75+.
Нерешенные проблемы лечения атеросклероза
- Среди таковых специалисты отмечают:Неудовлетворительные результаты лечебных мероприятий по снижению ЛПНП – не достижение целевого уровня ЛПНП;
- Недостаточное использование комбинированной терапии;
- Высокий остаточный риск;
- Наличие мутаций генов, обусловливающих высокий индивидуальный риск (речь идет не только о мутациях, связанных с ЛПНП).
Перечисленные проблемы присущи не только украинским врачам, это отмечалось и на нынешнем ESC Congress-2025, который состоялся в мае в Глазго.
Удельный вес пациентов, которым удается достичь целевого уровня ЛПНП, действительно растет – почти 50% больных с ОКС против 14% таких еще пять лет назад. И все же – это меньше половины больных!
Именно недостижение целевого уровня ЛПНП является самой большой недоработкой врачей, ведь именно она стоит жизни многим пациентам: «…это как в школе: я учил, но не выучил», – привела точное сравнение Вера Иосифовна Целуйко. И это, по сути, оценка работы кардиологов, потому что полноценное лечение – это достижение цели терапии, а ее цель – снижение ЛПНП до целевого уровня. Поэтому мировым сообществом сегодня признана необходимость использования комбинированной терапии:
«Монотерапия статинами – должна остаться в прошлом! Ведь мы не лечим сегодня с помощью монотерапии ни пациентов с гипертонией, ни людей с сахарным диабетом. Также комбинированную терапию мы должны использовать и для пациентов с нарушением липидного обмена», – отмечает профессор Целуйко.
Так что на первом же этапе (!) лечения должен применяться статин с езетимибом. Лечение больного с острым коронарным синдромом одними статинами сегодня не допустимо! Чем раньше начинается такая терапия, тем лучше. Это подтверждает мировой опыт, на этом настаивают авторы многочисленных исследований и научных публикаций.
Современные подходы к гиполипидемической терапии
- Двойная гиполипидемическая терапия должна применяться почти для всех пациентов с высоким и очень высоким риском.
- Тройная гиполипидемическая терапия – для большинства пациентов с очень высоким риском.
- Выбор третьего и четвертого препарата для комбинированной терапии должен быть индивидуальным и основываться на результатах генетических маркеров, биомаркеров, результатов визуализации и т.д.
По убеждению профессора Целуйко, в назначении двойной терапии нуждаются не только больные с очень высоким риском, ее следует применять и в качестве первичной профилактики в отношении некоторых тяжелых патологий – хронической болезни почек, например.
В современных рекомендациях по лечению сахарного диабета, контроль гликемии и метаболического здоровья является частью противоатеросклеротической стратегии.
В этих случаях в комплексной терапии используют ингибиторы НЗКТГ2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) и агонисты ГПП-1 (семаглутид).
Таким образом, современный подход предполагает начинать с лекарств, которые не только способствуют нормализации углеводного обмена, но и будут предотвращать развитие осложнений СД2 со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.
Увы, иногда даже старт терапии с двойной комбинации лекарств не приводит к желаемому результату. Поэтому, например, в американских рекомендациях этого года по лечению ишемической болезни сердца, в частности острого коронарного синдрома, говорится, что у пациентов с очень высоким риском необходимо сразу начинать лечение тройной комбинацией – статин + эзетимиб + блокатор PCSK9.
Комбинация статин + эзетимиб обеспечит влияние на эндогенный и экзогенный синтез холестерина, а PCSK9 будет способствовать восстановлению рециркуляции рецепторов.
Достижение целевого уровня ЛПНП – не единственная проблема
Остаточный риск
Высокий остаточный риск может быть обусловлен либо высоким уровнем липопротеидов высокой плотности, либо повышенной концентрацией триглицеридов. Богатые триглицеридами ЛПНП обладают в четыре раза более высокой атерогенностью по сравнению с просто ЛПНП.
Поэтому сегодня активно изучается вопрос возможного влияния/коррекции гипертриглицеридемии.
В популяции эта патология встречается не так часто, как правило, это 10% больных. Вторичная – приобретенная форма гипертриглицеридемии – развивается на фоне определенных болезней (гипотиреоза, болезнях почек, злоупотреблении алкоголем и т.п.), а первичная – наследственная форма – возникает из-за генетических дефектов, влияющих на обмен липидов. Такие дефекты могут приводить к недостаточному расщеплению или чрезмерному производству определенных липопротеинов, содержащих триглицериды, таких как ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности).
Чрезвычайно высокий уровень триглицеридов влечет за собой развитие панкреатита. Но умеренное их увеличение свидетельствует о высокой атерогенности ЛПНП – в четыре раза выше обычного.
Поэтому сейчас разрабатывается большое количество препаратов, которые будут влиять на снижение уровня триглицеридов.
Новости: скоро в клинической практике!
- Сейчас на поздней стадии клинических исследований находятся как новые липидоснижающие молекулы, так и ЛС с противовоспалительным и анти-Lp(a) (липопротеина(a) действием.
- Вскоре клиническая практика может обогатиться новой революционной стратегией лечения «одна инъекция на всю жизнь» – CRISPR-генотерапия против PCSK9.
- Воспалительные мишени постепенно интегрируют в алгоритмы лечения атеросклероза.
Современные подходы к лечению атеросклероза включают:
обязательное применение комбинированной терапии не только во вторичной, но даже и в первичной профилактике. Ведь ранняя диагностика и агрессивная терапия позволяют отсрочить клинические проявления и осложнения атеросклероза на годы.
- Интенсификация терапии не за счет повышения дозы, а путем добавления в комбинированную терапию еще одного лекарственного средства. Это гораздо эффективнее, чем увеличивать дозу ЛС.
- Препараты для лечения атеросклероза пациенты должны принимать пожизненно.
Резюме
С 29 августа по 1 сентября этого года в Мадриде пройдет Европейский конгресс кардиологов, где будут обнародованы новые рекомендации по лечению атеросклероза. Врачи ожидают увидеть в них много новых препаратов, позволяющих более эффективно помогать больным достигать целевого уровня ЛПНП, уменьшать любой остаточный риск — будь то гипертриглицеридемия или воспаление. Что ж, это – хорошие новости!
