Похудение как лечебная стратегия

Именно за такими рекомендациями ThePharmaMedia обратилась к Владимиру Ивановичу ПАНЬКИВУ, известному украинскому ученому эндокринологу, д.мед.н., профессору, Заслуженному врачу Украины.

Медикаментозная терапия стройности

Правда ли, что новыми сахароснижающими ЛС еще во время их разработки интересовались не только эндокринологи, но и кардиологи, нефрологи и другие специалисты, почему?

– Да, это так. Дело в том, что эти относительно новые классы лекарств – ингибиторы натрий зависимого котранспортера глюкозы 2 типа (НЗКТГ-2) и агонисты глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) имеют очень желаемый для многих эффект – снижение массы тела. Кроме того, они обладают кардио- и нефропротективным действием. После выхода на фармацевтические рынки эти эффекты подтвердились в многочисленных исследованиях, некоторые из которых, к слову, были прекращены преждевременно, столь очевидны и убедительны были доказательства их положительного действия не только в контексте нормализации уровня сахара в крови.

Но, конечно, эти препараты – не чудодейственные средства для похудения. Это лекарства способствуют нормализации сахара в крови, снижают аппетит, воздействуя на центры голода в головном мозге, а также замедляют скорость опорожнения желудка, эффективно удлиняя ощущение сытости. Кроме того, они уменьшают риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений на 20%. Но, несмотря на все их положительные эффекты, использовать их без назначения врача опасно!

О каких молекулах идет речь?

– Лираглутид – единственный препарат этого класса, разрешенный сегодня для долгосрочного контроля веса. При его применении у пациентов с ожирением рекомендуется медленная эскалация суточной дозы. А при появлении тошноты может помочь использование меньшей дозы в течение длительного периода с последующей попыткой повысить дозировку.

Для поддержания приверженности долговременной терапии лираглутидом важно напоминать пациентам, что фармакотерапия для снижения веса – это не «быстрое решение», а долгосрочное лечение хронического сложного состояния. Долгосрочное фармацевтическое лечение ожирения в комплексе с изменением образа жизни, хоть и не самый быстрый метод снижения веса, зато дает самый устойчивый результат!

Применяют ли НЗКТГ-2 и ГПП-1 в качестве монотерапии и назначают ли пожизненно?

– Препараты этих групп можно применять в виде монотерапии. Но всегда необходим персонифицированный подход к лечению с учетом всех показаний/противопоказаний.

Как правило, эти ЛЗ назначают длительным курсом, в зависимости от показаний и переносимости.

На самом деле препараты группы НЗКТГ-2 рекомендуются к пожизненному использование не только для людей, живущих с сахарным диабетом, но и для людей с сердечно-сосудистой и почечной патологией.

Благодаря многочисленным метаболическим эффектам агонисты ГПП-1 могут играть важную роль как часть мультимодальной долгосрочной стратегии лечение ожирения.

Когда целевой вес достигнут, лекарство можно просто отменить?

– Когда речь идет об ожирении, следует осознавать, что это хроническое рецидивирующее заболевание, которое можно и нужно лечить на протяжении всей жизни, чтобы уменьшить риски для здоровья человека. К сожалению, модификация образа жизни далеко не всегда способствует значительному уменьшению веса в долгосрочной перспективе. Даже при условии радикальной коррекции своей жизни. Но видим, что далеко не все пациенты это понимают и соблюдают фармакотерапию в течение ≥ 6 мес. Это странная ситуация, ведь гипотензивные средства или препараты, снижающие уровень холестерина, люди принимают постоянно и с пониманием к этому относятся.

Правила похудения, гарантирующие успех и безопасность

В каком темпе безопасно терять вес?

– Следует избегать резкой потери веса за короткий период. Результаты многочисленных исследований показывают, что только теряющим массу тела постепенно – по 0,5-1 кг в неделю, в большинстве случаев удается поддерживать целевой показатель в долгосрочной перспективе. А люди, худеющие очень быстро, потом еще быстрее набирают лишние килограммы.

Ведь похудение без ущерба здоровью – это не просто соблюдение лечения медикаментами в течение конкретного периода. На самом деле речь идет о здоровом образе жизни, постоянном совершенствовании повседневных полезных привычек – особенно тех, которые обеспечивают сбалансированное питание и достаточную физическую нагрузку.

Даже похудение на несколько килограммов (например, на 5-10% общей массы тела) полезно, ведь это может способствовать нормализации артериального давления, уровней холестерина и глюкозы в крови. Кроме того, даже незначительная потеря веса поможет уменьшить негативное влияние факторов риска развития осложнений – хронических заболеваний, связанных с избыточным весом и ожирением.

Можно ли избежать печально известной метаболической адаптации?

– Человек начинает худеть, когда тратит больше калорий, чем потребляет. И некоторые, надеясь получить быстрые результаты, врываются в этот процесс на большой скорости. К примеру, на следующий день после принятия такого решения, уменьшают калорийность дневного рациона почти вдвое. Или начинают тренироваться почти каждый день с большой интенсивностью.

Ожидания: достижение цели уже через месяц.

Реальность: вес начал снижаться, но потом замер и не сдвигается с места ни на грамм!

Собственно, я так описал бы явление метаболической адаптации.

Хотя на самом деле все гораздо сложнее. Речь идет о различных изменениях, которые происходят в организме для уменьшения расхода энергии (сжигания меньшего количества калорий) с целью ее сохранения. Организм испытывает дефицит энергии и начинает ее более эффективно использовать. Это его ответ на дефицит калорий, который вы создали, пытаясь похудеть.

К сожалению, полностью избежать метаболической адаптации невозможно. Она все равно произойдет, но вполне возможно смягчить ее последствия и замедлить темпы. Для этого нужно соблюдать простые правила.

Как смягчить метаболическую адаптацию: простые правила, обязательные к исполнению!

• Не сокращайте свой ежедневный калораж слишком резко (ибо рискуете потерять еще и мышечную массу). Питаться на 1000-1200 ккал/день и оставаться активным физически и когнитивно невозможно! Особенно продолжительное время;
• Добавьте в свой рацион как можно больше белка. Белок – важнейший макроэлемент для похудения и предотвращения дальнейшего снижения скорости метаболизма, который также помогает сохранить мышечную массу. Кроме того, белок лучше угнетает аппетит и позволяет дольше чувствовать себя сытым;
• Повышайте физические нагрузки. Особенно если до этой тренировки не были вашей ежедневной привычкой. Для вас даже дополнительная прогулка каждый день в сочетании с правильным питанием – это уже хорошее начало для потери веса.

Реально ли не набрать после прекращения фармакотерапии?

Почему люди снова набирают?

– Масса тела человека, как известно, определяется энергетическим балансом между потреблением энергии и ее расходами. При этом расход энергии – это дело индивидуальное, ведь у каждого из нас есть генетические особенности, обуславливающие основной уровень обмена, то есть, сколько человек тратит энергии даже в состоянии покоя.

Именно поэтому своим пациентам я всегда советую не обращать внимания на друзей/коллег или других людей из окружения, которые, как им кажется, потребляют гораздо больше пищи, чем они и при этом не накапливают лишние килограммы.

Во-первых, это, как правило, субъективное суждение: вам только кажется, что вы едите мало. А во-вторых, существуют индивидуальные особенности обмена. Именно они становятся причиной рецидива после похудения, даже на фоне диет и других вмешательств.

«Виновник» – так называемый основной обмен: количество израсходуемой энергии в состоянии покоя (1 ккал на каждый кг веса в час). Соответственно, у человека с массой тела 120 кг значительно выше основного обмена, чем у человека с меньшей массой тела. Когда понижается масса тела, понижается и основной обмен.

На фоне пониженного основного обмена такое возвращение обязательно приведет к резкому увеличению массы тела.

Относительно связи избыточного веса с СД

Бывает так, что человек и похудел существенно, и продолжает принимать лекарства, а нормализовать сахар в крови не удается, почему и что с этим делать?

– В таких случаях нужно оценить продолжительность сахарного диабета, уровень собственной секреции инсулина, наличие сопутствующей патологии и интенсификации терапии сахарного диабета с помощью инсулина пролонгированного действия (при условии пониженной собственной продукции инсулина) или производных сульфонилмочевины (глимепирид), когда сохранена собственная секреция инсулина.

Как Вы относитесь к присоединению к лечению СД психиатра или даже гипнотерапевта? Насколько это может быть эффективным и, возможно, есть какая-то группа пациентов, для которых это будет интенсификацией лечение? Есть ли у Вас такой опыт?

– Сахарный диабет и тревожные расстройства можно с уверенностью назвать двумя неинфекционными эпидемиями XXI века. Как правило, сахарный диабет является болезнью управляемой (по крайней мере, в развитых странах), несмотря на это нередко он может провоцировать сопутствующую тревогу.

В своей клинической практике мы обращаем особое внимание тем случаям, где тревога и диабет идут бок о бок, где они потенцируют влияние друг друга на больного, где их симптомы перекрещиваются и маскируют друг друга.

Известно, что депрессия является признанным фактором риска развития СД-2, а также часто сочетается с тревогой.

Сегодняшние трагические обстоятельства – тяжелое испытание даже для психики с высокой способностью к адаптации. Но люди, живущие с диабетом особенно уязвимы из-за стрессов, сопровождающих их жизнь постоянно.

К тому же при диабете почти у каждого второго больного возникает так называемый дистресс – состояние, при котором человек не способен адаптироваться к стрессовым ситуациям. А это негативно влияет на его организм в целом.

Поэтому лечение сахарного диабета следует осуществлять мультидисциплинарной командой (!) с участием психиатра или даже гипнотерапевта.

При первичном осмотре человека с диабетом нужно обратить внимание на соответствующие жалобы, оценить психологическое состояние и при необходимости направить на консультацию к специалисту. Именно такой подход может быть эффективным и способствовать улучшению состояния пациентов.

Интересно Ваше мнение о голодании при СД-2?

– Если при СД-1 голодание совершенно противопоказано, то у больных СД-2 на фоне избыточной массы тела и ожирения этот вопрос дискутируется. В первую очередь речь идет о так называемом интервальном (прерыввистом) голодании.

Метод прерывистого голодания, по мнению ученых, может стать перспективным терапевтическим подходом в будущем.

Преимущества метода неоспоримы:

• неинвазивность;
• легкая и физиологическая интеграция в повседневную жизнь;
• отсутствие потребности в дополнительной фармакотерапии.

Существует несколько видов интервального голодания, один из самых популярных – 16/8: 16 часов в сутки – голодаете, 8 едите. Или же метод 5/2, где 2 дня в неделю человек отказывается от привычных полноценных трапез.

Так или иначе, все форматы ИГ сводятся к цели – предоставить организму определенные периоды без еды.

А какой режим питания является физиологическим для человека?

– Для взрослого человека первично физиологическим биоритмическим интервалом между приемом пищи (днем) и отдыхом (ночью) считается период не менее 12 часов.

В разных странах мира проведены исследования с участием больных СД-2 по изучению ИГ. Преимущества IГ в плане уменьшения массы тела, улучшения показателей гликемии очевидны, но нет достаточного объема исследований, чтобы повлиять на клинические рекомендации по использованию этого метода.

Поэтому мы не можем рекомендовать этот метод как рутинную часть лечения людей с СД-2.

Эффективность и безопасность схем ИГ в клиническом применении потенцируют риск гипогликемии и требуют мониторинга уровня глюкозы в крови и своевременной коррекции фармакотерапии. Но в общем, ИГ представляет собой весьма перспективную терапевтическую стратегию для СД-2. Однако это произойдет только тогда, когда будет подтверждено результатами крупных рандомизированных контролируемых исследований.