Журналист, редактор The PharmaMedia
Как бы вы ни искали, вы не найдете ни одного врача, который бы утверждал, что это невозможно! Нормализовать вес на фоне диабета, даже сейчас, во время войны, при том уровне перманентного стресса, не просто возможно, это жизненно необходимо, утверждает наша сегодняшняя собеседница.
И это авторитетное мнение, ведь сахарный диабет и ожирение – сфера страстного научного и клинического интереса Елены ДОБРОВИНСКОЙ, врача-эндокринолога, диабетолога и диетолога.
Почему сложно худеть при диабете
Что «оправдывает» людей с СД 2 типа, почему так сложно похудеть при диабете?
– Конечно же, все мы знаем или по крайней мере слышали о таком состоянии как «инсулинорезистентность» у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа).
Но следует понимать, что это не вся правда. Безусловно, люди, живущие с СД 2 типа, – это пациенты с инсулинорезистентностью и избыточной продукцией печенью эндогенной глюкозы. Но, кроме того, эти пациенты страдают еще и другими патологическими состояниями, среди которых ожирение или избыточный вес, гипертоническая болезнь. У них часто развивается остеоартроз тазобедренных и коленных суставов. А сегодня в этот список следует добавить еще и повышенную тревожность и депрессию на фоне дистресса.
Собственно сочетание СД 2 типа и коморбидной патологии очень мешает нашим пациентам похудеть. Более того, почти каждое из названных состояний способствует противоположному – набору веса.
Можно ли преодолеть эти препятствия?
– Это возможно, и это просто необходимо сделать. Прежде всего следует проанализировать свой образ жизни и изменить в нем то, что мешает достичь поставленной цели.
Вместе с врачом «отредактируйте» свое питание и определите какая физическая активность, в каком объеме будет адекватна вашему возрасту, физическому состоянию и предпочтениям. Да, предпочтения важны, ибо от этого зависит комфортно ли человеку будет придерживаться этого рекомендуемого вида тренировок и т.д. Ведь если заниматься комфортно, если человек делает это с удовольствием, то не бросит занятий. Да и эндорфины (гормоны счастья) нам очень нужны в т.ч. в процессе нормализации массы тела.
К слову, это касается и питания – следует выбрать диету по вкусу человека и соответствующую ритму его жизни. Такая диета будет иметь все шансы стать привычным способом питания на всю жизнь.
К сожалению, в некоторых случаях этого мало для похудения или нас просто не устраивают его темпы как, например, перед хирургическим вмешательством или из-за быстрого прогрессирования одного из коморбидных состояний и т.д. В таких случаях можно добавить фармакотерапию. Сегодня имеем в своем арсенале лекарственные средства, имеющие плейотропные эффекты – они влияют не только на уровень глюкозы, а еще на снижение веса и обладают определенным протективным действием на сосуды и те органы и системы, которые обычно страдают при сахарном диабете наиболее сильно и часто.
Фармакотерапия может помочь
В каких случаях необходима фармакологическая поддержка?
– Если мы говорим о СД 2 типа, то нашей первоочередной задачей является назначение сахароснижающей терапии. Но мы должны выбирать препарат, обладающий не только эффектом снижения уровня глюкозы, но и минимальным риском гипогликемии.
Также следует учитывать другие факторы – вес пациента, наличие сопутствующих патологий, приверженность к лечению и доступность (как финансовую способность, так и наличие лекарств в аптеке) и т.д.
Другими словами, сегодня врачи, назначая медикаментозную терапию, стремятся выполнить сразу несколько задач – эффективно и безопасно повлиять сразу на несколько звеньев патогенеза сахарного диабета и обеспечить дополнительные преимущества (протективное действие, например, о котором говорилось выше).
Что это за лекарства, доступны ли они в Украине?
– Это фармакологическая группа препаратов – агонисты рецепторов глюкагонообразного пептида 1 (арГПП-1). Представители этого класса с действующим веществом Лираглутид зарегистрированы и сегодня уже широко используются в Украине (торговое название «Виктоза»). Мы, эндокринологи, назначаем такие препараты с целью достижения контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа. Также этот препарат оказывает положительное влияние на снижение веса.
Можно ли использовать для похудения лекарство, предназначенное для терапии диабета, если уровень сахара крови нормальный?
– Да, это возможно. Группа препаратов арГПП-1 входит в список лекарственных средств для лечения ожирения или избыточной массы тела у пациентов с наличием патологии, ассоциированной с ожирением.
Иными словами, если у пациента есть патология, течение которой ухудшается на фоне ожирения, мы имеем право назначать фармакологическую поддержку уже на стадии «избыточного веса» и не ожидать развития ожирения. Например, лираглутид под торговым названием «Саксенда» мы как раз и назначаем пациентам для борьбы с избыточным весом и ожирением.
Метаболическая хирургия
Насколько долгим может быть путь от попыток похудеть, благодаря модификации образа жизни, лекарствам и прочему до применения хирургических методов?
– Этот путь бывает очень длинным, у некоторых даже слишком – могут пройти десятилетия, пока пациент обратится к врачу-эндокринологу или диетологу! Обычно такой пациент предпринимает около 5 попыток похудеть самостоятельно. Речь идет о самоназначении каких-то диет, неурегулированных, а потому часто опасных занятий спортом и тому подобное. Не увидев результата сразу, или не получив ожидаемого эффекта, они уже не делают попыток похудеть, и набирают еще большую массу тела.
Вот в таком состоянии – отчаявшиеся в собственных силах и эффективности любых вмешательств в т.ч. здорового образа жизни (ибо, как правило, человек рассказывает, что придерживается вполне «здорового», как он думает, образа жизни!), они приходят к врачам. И, к слову, очень часто не верят в успех лечения ожирения даже с помощью специалистов. Но, поскольку все-таки человек обратился к врачу, значит какая-то искра надежды еще есть.
Мы назначаем комплексную терапию:
- модификацию образа жизни и
- фармакотерапию.
Через 3 – 6 мес. оцениваем результат и принимаем решение по применению хирургических методов лечения ожирения. Их используют для пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 или ИМТ – более 35 кг/м2 для пациентов с коморбидной патологией.
Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) хоть и дискутируется в настоящее время, но до сих пор используется именно она. Итак, напомним:
>30 кг/м² – ожирение I степени;
>35 кг/м² – ожирение II степени;
>40 кг/м² – ожирение III ступни (морбидное ожирение);
>50 кг/м² – ожирение IV ступни (суперожирение).
Что Вы обычно советуете своим пациентам?
– Ожирение – это хроническое заболевание, требующее постоянного контроля. Итак, первое, что я подробно обсуждаю со своими пациентами – это изменения в образе жизни. Следует настраиваться на то, что «жить по-новому» – это навсегда, это программа всей жизни, а не какого-то ограниченного периода. Все просто – стоит только осознать, что невозможно делать то же самое и надеяться на другой результат.
Модификация образа жизни – это основа для лечения ожирения. Все остальные – костыли. Разве вы хотите ходить на костылях?!
Модификации образа жизни базируется на трех китах:
- Рациональное питание,
- Физическая активность,
- Когнитивно – поведенческая терапия.
Итак, мой алгоритм помощи человеку, которому нужно похудеть, следующий. Общаясь с пациентом, мы вместе разрабатываем для него диету – способ питания, который человек будет соблюдать не насилуя себя, а потому можем говорить лишь об определенных ограничениях, но не о категорических запретах.
Вид, объем и интенсивность физических нагрузок также подбираем индивидуально для каждого пациента.
Перейти к новому образу жизни ой как сложно! Но в этом очень помогает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Я обязательно проговариваю и объясняю пациенту необходимость посещения сеансов КПТ. Это могут быть индивидуальные занятия или групповые. Это опять же очень индивидуально. При необходимости назначаю фармакотерапию.
А когда это необходимо, дополняем лечение хирургическими методами либо же метаболическая хирургия становится следующим этапом лечения.
Резюме
Итак, нормализовать вес, живя с СД 2 типа, действительно непросто, но это возможно!
Мы часто слышим, что избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет сегодня – глобальная мировая проблема, думая: «как это поможет мне похудеть?». Собственно, эта информация нужна, чтобы люди понимали, что ученые-клиницисты всего мира не прекращают поиск лучших стратегий борьбы с этой проблемой. Наиболее эффективной сегодня считается модификация образа жизни. Без этого все лекарства и/или хирургия являются лишь средствами, поддерживающими определенное время, но дальше все зависит от самого пациента. Именно поэтому так важно, чтобы изменения образа жизни разрабатывались персонифицировано, именно для этого пациента, именно в этот период его жизни, именно для конкретных достижимых (это очень важное условие) целей!
