Возможности вспомогательной терапии в лечении диабета 1 типа: последние данные

Инсулинотерапия необходима для выживания при диабете 1 типа: дефицит инсулина приводит к гипергликемии, кетоацидозу, а затем – к коме и смерти. Однако инсулинотерапия сама по себе сложна как терапевтическое вмешательство и отягощена ограничениями, связанными в основном с необходимостью тщательного титрования для поддержания уровня глюкозы в крови в узком физиологическом диапазоне. Даже при строгом непрерывном контроле инсулинотерапия может привести к множественным побочным эффектам, прежде всего – к гипогликемии.

Потенциал вспомогательной терапии в лечении диабета 1 типа

Соответственно, внедрение дополнительных терапевтических методов при диабете наряду с использованием инсулинов посодействует улучшению клинических результатов

• либо посредством улучшения гликемического контроля глюкозы
• либо за счет обеспечения возможности снижения доз инсулина.

Прежде всего, рациональное использование дополнительных лекарств улучшает гликемический контроль, а также обеспечивает долгосрочные преимущества, включая отсрочку развития ретинопатии, нефропатии и невропатий или замедление прогрессирования этих осложнений.

Кроме перечисленных преимуществ, снижение дозы инсулина помогает уменьшить набор веса и частоту эпизодов гипогликемии.

Однако, несмотря на очевидные преимущества дополнительных методов лечения диабета, широкому внедрению таких препаратов препятствуют их потенциальные побочные эффекты – прежде всего, гипогликемия, кетоацидоз и симптомы со стороны ЖКТ.

Хотя, если посмотреть, как быстро продвигается развитие современных противодиабетических средств, есть все основания надеяться на то, что терапия инсулинозависимого диабета в скором времени будет повсеместно пополняться новыми препаратами, значительно улучшающими клинические результаты.

Прамлинтид – один из первых препаратов вспомогательной терапии диабета 1 типа

В настоящее время для использования при диабете 1 типа у взрослых используют синтетический аналог амилина прамлинтид.

Прамлинтид – аналог небольшого пептидного гормона амилина, выделяющегося в кровь β-клетками поджелудочной железы вместе с инсулином после приема пищи. Как и в случае с инсулином, синтез нативного амилина не осуществляется при «первом» диабете.

Прамлинтид уменьшает секрецию глюкагона поджелудочной железой, задерживает опорожнение желудка и усиливает ощущение насыщения. Было показано, что этот препарат содействует уменьшению массы тела и снижению дозировки инсулина. Тем не менее, его применение в реальных условиях ограничено необходимостью многократных ежедневных инъекций и побочными эффектами со стороны ЖКТ, а из-за повышенного риска тяжелой гипогликемии FDA добавило в инструкцию препарата «чернорамочное» предупреждение.

Подошло при «втором» – подойдет и при «первом»?

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) – относительно новый класс лекарств, утверждаемых сегодня при диабете 2 типа. Агонисты рецепторов GLP-1 увеличивают синтез инсулина, уменьшают секрецию глюкагона и замедляют опорожнение желудка, тем самым способствуя насыщению.

Несмотря на высокий интерес к использованию агонистов рецептора GLP-1 при диабете 1 типа, ни один из таких препаратов еще не был одобрен для использования в этой популяции пациентов. Не в последнюю очередь из-за высокой частоты нежелательных явлений со стороны ЖКТ, таких как тошнота, рвота, диарея, запор и пр.

Масштабное КИ, оценивающее препарат этого класса лираглутид (Victoza, Novo Nordisk) при добавление к терапии инсулином у пациентов с диабетом 1 типа, продемонстрировало его преимущества в отношении

• снижения гликированного гемоглобина (HbA1c),
• снижения общей дозы инсулина,
• а также уменьшения массы тела,

Но при всех своих преимуществах лираглутид повышал показатели симптоматической гипогликемии и гипергликемии, в т.ч. с кетоацидозом. Это, по заключению авторов исследования, ограничит клиническое применение лираглутида в популяции пациентов с диабетом 1 типа.

Ингибиторы натриево-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) – еще один класс препаратов для лечения диабета 2 типа, которые сегодня активно исследуются также при «первом» диабете. Многочисленные испытания таких ингибиторов SGLT2, как эмпаглифлозин, дапаглифлозин и пр. показали незначительные преимущества в виде снижения веса и улучшения гликемического контроля. Однако в режиме вспомогательной терапии при диабета 1 типа в качестве дополнения к инсулину все эти исследования также показали повышенный риск диабетического кетоацидоза. Собственно, это и мешает утверждению таких препаратов при «первом» диабете.

Новейший перспективный подход, повышающий потенциал вспомогательной терапии в лечении диабета 1 типа: активаторы глюкокиназы

Глюкокиназа – фермент печени и поджелудочной железы, работающий своего рода сенсором глюкозы в организме и регулятором уровня сахара в крови (поддерживает уровень глюкозы в физиологическом диапазоне).

Гепатоселективные активаторы глюкокиназы обладают рядом характеристик, которые делают их многообещающим вариантом терапии диабета, в частности, 1 типа – они высокоизбирательны, не провоцируют клинически значимой гипогликемии, не влияют на липидный профиль и не увеличивают вес.

Важно отметить, что механизм действия таких агентов не требует секреции эндогенного инсулина, что делает их идеальными вспомогательными средствами для лечения диабета 1 типа. Этот класс препаратов разрабатывали с 1990-х годов, однако только недавно удалось разработать низкомолекулярные соединения, обладающие высокой избирательностью по отношению к печени.

Результаты клинического исследования второй фазы по оценке перорального гепатоселективного активатора глюкокиназы TTP399 (разработчик – vTv Therapeutics) подтверждают оптимистичные прогнозы. КИ, проведенное с участием 85 взрослых пациентов с диабетом 1 типа, находящихся на оптимизированной инсулинотерапии, продемонстрировало на 12 неделе статистически значимое улучшение показателей HbA1c (снижение на 0,32%) по сравнению с плацебо. Важно отметить, что все преимущества были достигнуты при отсутствии эпизодов диабетического кетоацидоза и тяжелой гипогликемии и при меньшем количестве случаев симптоматической гипогликемии.

Возможность улучшать долгосрочный контроль глюкозы при одновременном снижении суточной потребности в инсулине без риска тяжелой гипогликемии или кетоацидоза и с меньшим количеством эпизодов симптоматической гипогликемии станет значительным прогрессом по сравнению с монотерапией инсулином.