Гипертония у курильщиков: почему сложно лечить?

Об особенностях лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с длительным опытом курения, на клиническом примере из собственной практики рассказала Наталья ОСОВСКАЯ, д. мед.н., профессор и заведующая кафедрой терапии с курсом общей практики – семейной медицины Винницкого национального университета имени М.И.Пирогова, главный врач диагностико-лечебного центра сердечно-сосудистой патологии.

Риски и прогнозы

Некоторые риски можно снизить, но не все, к сожалению

Курильщики с длительным стажем (более 10 лет) – это люди со многими патологическими состояниями: артериальной гипертензией (АГ), тахикардией, ИБС, ожирением, ХОБЛ и т.д. Курение активно участвует в патогенезе всех этих заболеваний, преимущественно, поддерживая определенный уровень воспаления и гиперсимпатику. При этом, с курильщиками крайне трудно договориться! К сожалению, лишь небольшой процент людей соглашаются отказаться от курения, так что стратегию лечения следует выстраивать, приняв эти обстоятельства. И все же есть факторы, на которые можно повлиять, чтобы уменьшить риски сердечно-сосудистой катастрофы.

Факторы сердечно-сосудистого риска, которые можно модифицировать:

• нездоровое питание
• курение
• низкая физическая активность
• повышенное АД
• дислипидемия
• преддиабет и/или СД
• избыточный вес или ожирение
• нарушение сна.

Другие факторы нам неподвластны, их невозможно модифицировать:

• возраст – мужчины ≥ 45 лет, женщины ≥ 55 лет
• пол – высший риск имеют мужчины
• отягощенный семейный анамнез относительно раннего дебюта ишемической болезни сердца (ИБС) или заболеваний других артерий на фоне атеросклероза (до 55 лет у мужчин, до 60 лет у женщин).

Как оценивают риски

Даже если у человека АГ и метаболический синдром (МС), его риски все равно оценивают с точки зрения развития или осложнения сердечно-сосудистых событий (инфаркта или инсульта). Особенно когда речь идет о людях молодого трудоспособного возраста – 40-60 лет.

Сегодня такую оценку производят по новой шкале определения 10-летнего риска SCORE-2. По этой шкале (как, собственно, и по предыдущим) Украина относится к странам с очень высоким риском сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому врач должен выбрать для оценки соответствующую шкалу (для стран с очень большим риском), затем – таблицу согласно полу пациента, его возрасту и статусу курения, где указаны приблизительные (ближайшие к этому пациенту) уровни АД и не-холестерин высокой плотности), по формуле: не-ХС-ЛПВП = общий холестерин – ХС ЛПВП («хороший» холестерин).

Коррекцию оценки риска необходимо производить с возрастом, когда человек будет переходить к следующей возрастной категории.

Практический кейс

Клинический случай

Пациенту, который обратился к врачу с жалобами на головокружения:

• мужчина, 46 лет
• АД: 140-155/80 мм рт.ст.
• выкуривает 1 пачку сигарет/день
• курит со школы
• липидный спектр: 3ХС 5,8, ЛПНП 3,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП 0,9 ммоль/л, ТГ 2,0 ммоль/л
• ИМТ 25 кг/м²
• алкоголь употребляет (со слов пациента) умеренно.

Жалобы: когда поднимается с кровати или наклоняется, чтобы обуть ботинки, чувствует головокружение.

Этот симптом нарастает, однажды мужчина полностью потерял равновесие и упал. Собственно, именно это послужило толчком для визита к врачу.

Так что, если АД и ИМТ почти в норме, то с холестерином ситуация другая: не-ХС ЛПВП = 5,8 – 0,9 = 4,9 ммоль/л. Это достаточно высокий показатель.

Проанализировав анамнестические данные и показатели лабораторных исследований состояния здоровья пациента, риск по шкале SCORE-2 = 16%. Другими словами, риск сердечно-сосудистой смерти мужчины в течение 10 лет очень высок!

Как оценить вред плохих привычек

В целом, учитывать нужно все вредные привычки, а не только курение. Например, такие как употребление алкоголя или злоупотребление солью. Они также повышают риски развития сердечно-сосудистой катастрофы, но в случае, который мы рассматриваем сейчас, главный вклад все же принадлежит курению.

К сожалению, нужно констатировать: когда наш пациент достигнет возраста 50 лет, ему необходимо будет пройти скрининговое исследование КТ с целью выявления/исключения новообразований (прежде всего в бронхах и легких).

Что касается алкоголя, наиболее опасная его разновидность – пиво. Этот напиток принадлежит к высокоосмотическим диуретикам, что может ухудшать функцию почек, которые и без того имеют большую нагрузку из-за высокого артериального давления.

В контексте МС, следует отметить, что ИМТ 25 кг/м² — это верхний предел нормы, а учитывая образ жизни и наличие вредных привычек, перспектива развития МС выглядит достаточно реалистично.

Относительно потребления соли, хотя мы и не имели данных от пациента о злоупотреблении ею, зато знаем, что мужчина нередко употребляет фаст-фуд, а такая пища, как правило, содержит много соли и трансжиров.

Гипертония и курение – плохой тандем

Индивидуальные риски

Исходя из тех показателей систолического АД, которые имеет наш пациент – 140-155/80 мм рт.ст., по современной классификации, он страдает гипертонией 1 степени (САД: 140-159 мм рт.ст., ДАД: 90-99 мм рт.ст.).

Но, учитывая другие имеющиеся факторы, даже 1 степень АГ

для этого пациента – это средневысокий риск гипертоники. Да, он пока не имеет симптомов атеросклеротической патологии, но, к сожалению, у мужчин часто первым симптомом является инфаркт. Поэтому этот риск достаточно высок у нашего пациента.

О необходимости проведения гиполипидемической терапии

Стремясь корректировать сердечно-сосудистые риски, нужно провести дополнительные обследования. В частности, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи (или доплерография). Такая визуализация может выявить дополнительные риски – сосудистую патологию, в т.ч. атеросклеротические бляшки разной локализации и т.п.

У нашего пациента было обнаружено атеросклеротическое поражение – бляшку, которая перекрывала 20% просвета сосуда шеи. По сути, был обнаружен атеросклероз, пока не давший о себе знать какими-то симптомами. Следовательно, пациенту будут назначены гиполипидемические лекарственные средства и другие методы нормализации липидного обмена.

Лечение гипертонии

Рекомендации ESH-2023

Согласно новым комплексным рекомендациям Европейского общества гипертонии (ESH), алгоритм лечения гипертонии выглядит как на схеме ниже.

Несмотря на то, что в нашем случае АГ 1 степени, начать лечение с монотерапии нельзя из-за отягощенного курением анамнеза.

Научный поиск эффективной и безопасной терапии продолжается

В известном исследовании SPRINT, где оценивались риски неблагоприятных последствий интенсивного понижения АД, в т.ч. у курящих пациентов исследователи выявили увеличение относительного риска у курильщиков в 10 (!) раз. Другими словами, когда участникам исследования, которые не курят, снижали АД до уровня <120/80 мм рт.ст., их риски сердечно-сосудистых катастроф снижались. У курильщиков – напротив, риски становились клинически значимыми. То есть реализовывались инфарктами или инсультами. В выводах, в частности, говорилось, что одна из групп (курильщики) парадоксально ответила на интенсификацию терапии АГ, по сравнению со стандартным лечением. Авторы исследования связывают отрицательный результат интенсивного лечения с дополнительным действием курения на перфузионное АД в органах мишенях и особенно, при выраженном снижении ДАД.

Исследователи резюмировали: необходимо лечить курение…

Какое лекарство против АГ эффективно для курильщиков?

 Более двадцати лет назад, в 2000 году, были опубликованы данные известного исследования HOPE, продолжавшихся с 1995 года. В нем принимали участие пациенты, относившиеся к группе высокого риска предстоящих летальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий из-за возраста более 55 лет, имеющихся (или в анамнезе) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и/или сахарного диабета.

Люди с диабетом имели, по крайней мере, еще один из таких факторов риска как: болезнь сосудов, курение, высокий уровень ХС или АГ.

Исследуемая молекула – рамиприл.

Испытание было остановлено досрочно по совету Комитета по мониторингу данных из-за убедительных доказательств пользы терапии рамиприлом относительно комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, в т.ч. снижение риска инсульта на 32%, инфаркта миокарда на 20%, смерти от ССЗ на 26% и смерти всех причин на 16%.

Таким образом, в исследовании было показано, что рамиприл сохранял жизнь каждому пятому пациенту, независимо от его коморбидности.

Одним из выводов этой научной работы было мнение о том, что рамиприл не только эффективно и безопасно снижал АД, но и предотвращал развитие атеросклероза.

Успех рамиприла в исследовании HOPE был настолько убедителен, что в последующих исследованиях (например, исследование ONTARGET) ученые ставили своей целью сравнить, будет ли БРА телмисартан столь же эффективен как рамиприл?

Какие комбинации ЛС доказательны для курильщиков?

Благодаря проведенным клиническим испытаниям, установлено, что курение влияет на антигипертензивную терапию, постепенно снижая ее эффективность.

Так, в одном из проспективных исследований курильщикам и некурящим людям назначали амлодипин.

Выявили, что в краткосрочной перспективе курение действительно уменьшает эффект амлодипина по снижению жесткости артерий независимо от среднего уровня АД. Но дальнейшие исследования показали, что более длительный прием амлодипина (6-7 месяцев) способствует уменьшению жесткости артерий.

Таким образом, удачной комбинацией для лечения АГ у курильщиков может быть блокатор РАС с селективным антагонистом кальция.

Например, нашему пациенту назначена комбинация: рамиприл 5, 10 мг + розувастатин 20 мг. 

Резюме

Сегодня речь шла о табакокурении. Но сейчас проводится немало исследований влияния «здоровых альтернатив», как они себя позиционируют, курению сигарет. Спикер привела результаты одного из таковых, где исследовалось влияние вейпов – электронных сигарет на сердечно-сосудистую систему подростков. Вейпинг оказался даже вреднее (!) обычных сигарет. Его сосудистые эффекты включают повышение артериальной жесткости и АД, симпатического тонуса, а также повышенный окислительный стресс и воспаление. К тому же, вейп очень быстро приводит к увеличению С-реактивного белка.