Гіпертонія у курців: чому складно лікувати?

Про особливості лікування артеріальної гіпертензії (АГ) у пацієнтів з тривалим досвідом куріння, на клінічному прикладі з власної практики розповіла Наталія ОСОВСЬКА, д. мед.н., професорка і завідувачка кафедри терапії з курсом загальної практики – сімейної медицини Вінницького національного університету імені М.І.Пирогова, головний лікар діагностично-лікувального центру серцево-судинної патології.

Ризики та прогнози

Певні ризики можна знизити, але не всі, на жаль

Курці з тривалим стажем (понад 10 років) – це люди з багатьма патологічними станами: артеріальною гіпертензією (АГ), тахікардією, ІХС, ожирінням, ХОЗЛ тощо. Куріння бере активну участь у патогенезі всіх цих захворювань, переважно, підтримуючи певний рівень запалення та гіперсимпатику. При цьому з курцями вкрай важко домовитися! На жаль, лише невеликий відсоток людей погоджуються відмовитися від куріння, тож стратегію лікування слід вибудовувати, прийнявши ці обставини. Та все ж, є фактори, на які можна вплинути, аби зменшити ризики серцево-судинної катастрофи.

Фактори серцево-судинного ризику, що можна модифікувати:

• нездорове харчування
• куріння
• низька фізична активність
• підвищення артеріального тиску (АТ)
• дисліпідемія
• переддіабет та/або ЦД
• надмірна вага або ожиріння
• порушення сну.

Інші фактори нам непідвладні, їх неможливо модифікувати:

• вік – чоловіки ≥ 45 років, жінки ≥ 55 років
• стать – вищий ризик мають чоловіки
• обтяжений сімейний анамнез щодо раннього дебюту ішемічної хвороби серця (ІХС) або захворювань інших артерій на тлі атеросклерозу (до 55 років у чоловіків, до 60 років у жінок). 

Як оцінюють ризики

Навіть якщо людина має АГ та метаболічний синдром (МС), її ризики все одно оцінюють з точки зору розвитку або ускладнення серцево-судинних подій (інфаркту або інсульту). Особливо, коли йдеться про людей молодого працездатного віку – 40-60 років.

Сьогодні таку оцінку проводять за новою шкалою визначення 10-річного ризику SCORE-2. За цією шкалою (як, власне, і за попередніми), Україна належить до країн з дуже високим ризиком серцево-судинних катастроф. Тож, лікар має обрати для оцінки відповідну шкалу (для країн з дуже великим ризиком), потім – таблицю відповідно до статі пацієнта, його віку і статусу куріння, де є приблизні (найближчі до цього пацієнта) рівні АТ та не- холестерин високої щільності), за формулою: не-ХС-ЛПВЩ = загальний холестерин – ХС ЛПВЩ («гарний» холестерин).

Корекцію оцінки ризику необхідно робити з віком, коли людина переходитиме до наступної вікової категорії.

Практичний кейс

Клінічний випадок

Пацієнтові, який звернувся до лікаря зі скаргами на запаморочення:

• Чоловік, 46 років
• АТ: 140-155/80 мм рт.ст.
• Викурює 1 пачку цигарок/день
• Курить зі школи
• Ліпідний спектр: 3ХС 5,8, ЛПНЩ 3,1 ммоль/л, ХС-ЛПВЩ 0,9 ммоль/л, ТГ 2,0 ммоль/л
• ІМТ 25 кг/м²
• алкоголь вживає (зі слів пацієнта) помірно.

Скарги: коли підводиться з ліжка або нахиляється, аби взути черевики, відчуває запаморочення. Цей симптом наростає, одного разу чоловік повністю втратив рівновагу й впав. Власне, саме це стало поштовхом для візиту до лікаря.

Тож, якщо АТ та ІМТ майже в нормі, то з холестерином ситуація інша: не-ХС ЛПВЩ = 5,8 – 0,9 = 4,9 ммоль/л. Це доволі високий показник.

Проаналізувавши анамнестичні дані та показники лабораторних досліджень стану здоров’я пацієнта, його ризик за шкалою SCORE-2 = 16%. Іншими словами, ризик серцево-судинної смерті чоловіка протягом 10 років є дуже високий!

Як оцінити шкоду поганих звичок

Загалом, враховувати потрібно всі шкідливі звички, а не лише куріння. Наприклад, такі як вживання алкоголю або зловживання сіллю. Вони також підвищують ризики розвитки серцево-судинної катастрофи, але у випадку, який ми розглядаємо нині, головний внесок все ж таки належить саме курінню.

На жаль, мусимо констатувати: коли наш пацієнт перетне межу 50 років, йому необхідно буде пройти скринінгове дослідження КТ з метою виявлення/виключення новоутворень (перш за все у бронхах та легенях).

Щодо алкоголю, найбільш небезпечний його різновид – пиво. Цей напій належить високоосмотичних діуретиків, що може погіршувати функцію нирок, які й без того мають велике навантаження через високий артеріальний тиск.

В контексті МС, слід відзначити, що ІМТ 25 кг/м² – це верхня межа норми, а з огляду на спосіб життя та наявність шкідливих звичок, перспектива розвитку МС виглядає доволі реалістично.

Щодо споживання солі, хоч ми й не мали даних від пацієнта щодо зловживання нею, натомість знаємо, що чоловік нерідко споживає фаст-фуд, а така їжа, як правило, містить багато солі та ще й трансжирів.

Гіпертонія та куріння – поганий тандем

Індивідуальні ризики

Виходячи з тих показників систолічного АТ, які має наш пацієнт – 140-155/80 мм рт.ст., за сучасною класифікацією, він страждає на гіпертонію 1 ступеня (САТ: 140-159 мм рт.ст., ДАТ: 90-99 мм рт.ст.).

Але, зважаючи на інші наявні фактори, навіть 1 ступінь АГ для цього пацієнта – це середньо-високий ризик гіпертоніка. Так, він поки що не має симптомів атеросклеротичної патології, але, на жаль, у чоловіків часто першим симптомом є інфаркт. Тож, цей ризик доволі високий у нашого пацієнта.

Щодо необхідності проведення гіполіпідемічної терапії

Прагнучи корегувати серцево-судинні ризики, потрібно провести певні додаткові обстеження. Зокрема, ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї (або доплерографія). Така візуалізація може виявити додаткові ризики – судинну патологію у т.ч. атеросклеротичні бляшки різної локалізації тощо.

У нашого пацієнта було виявлено атеросклеротичне ураження – бляшку, що перекривала 20% просвіту судини шиї. По суті, було виявлено атеросклероз, що поки не дав про себе знати якимись симптомами. А отже, пацієнту будуть призначені гіполіпідемічні лікарські засоби та інші методи нормалізації ліпідного обміну.

Лікування гіпертонії

Рекомендації ESH-2023

Відповідно до нових комплексних рекомендацій Європейського товариства гіпертонії (ESH), алгоритм лікування гіпертонії виглядає як на схемі, наведені нижче.

Попри те, що у нашому випадку АГ 1 ступеня, розпочати лікування з монотерапії не можна через обтяжений курінням анамнез.

Науковий пошук ефективної та безпечної терапії триває

У відомому дослідженні SPRINT, де оцінювалися ризики несприятливих наслідків інтенсивного зниження АТ, у т.ч. у пацієнтів, які курять, дослідники виявили збільшення відносного ризику у курців у 10 (!) разів. Іншими словами, коли учасникам дослідження, які не курять, знижували АТ до рівня < 120/80 мм рт.ст., їхні ризики серцево-судинних катастроф знижувалися. У курців – навпаки, ризики ставали клінічно значущими. Тобто, реалізовувалися інфарктами або інсультами. У висновках, зокрема, йшлося про те, що одна з груп (курці) парадоксально відповіла на інтенсифікацію терапії АГ, порівняно зі стандартним лікуванням. Автори дослідження пов’язують негативний результат інтенсивного лікування з додатковою дією куріння на перфузійний АТ в органах мішенях і особливо, при вираженому зниженні ДАТ.

Тож, дослідники резюмували: необхідно лікувати куріння…

Які ліки проти АГ ефективні для курців?

Понад двадцять років тому, у 2000 році, були опубліковані дані відомого дослідження HOPE, що тривали з 1995 року. У ньому брали участь пацієнти, які належали до групи високого ризику майбутніх летальних або нефатальних серцево-судинних подій через вік понад 55 років, наявні серцево-судинні захворювання (ССЗ) або в анамнезі та/або цукровий діабет.

Люди з діабетом мали, принаймні ще один з таких факторів ризику як: хвороба судин, куріння, високий рівень ХС або АГ.

Молекула, що досліджувалася – раміприл.

Випробовування було зупинено достроково за порадою Комітету з моніторингу даних через переконливі докази користі терапії раміприлом щодо комбінованої кінцевої точки серцево-судинної смерті, у т.ч. зниження ризику інсульту на 32%, інфаркту міокарда на 20%, смерті від ССЗ на 26% та смерті від усіх причин на 16%.

Отже, у дослідженні було показано, що раміприл зберігав життя кожному п’ятому пацієнту, незалежно від його коморбідності.

Одним з висновків цієї наукової роботи була думка про те, що раміприл не лише ефективно та безпечно знижував АТ, а ще й запобігав розвитку атеросклерозу.

Отже, успіх раміприлу у дослідженні HOPE був настільки переконливим, що у наступних дослідженнях (наприклад, дослідження ONTARGET) учені ставили за мету порівняти, чи буде БРА телмісартан настільки ж ефективним як раміприл?

Які комбінації ЛЗ доказово кращі для курців?

Завдяки проведеним клінічним випробовуванням, встановлено, що куріння впливає на антигіпертензивної терапію, поступово знижуючи її ефективність.

Так, в одному з проспективних досліджень курцям та людям, які не курять призначали амлодипін.

Виявили, що у короткостроковій перспективі куріння дійсно зменшує ефект амлодипіну щодо зниження жорсткості артерій незалежно від середнього рівня АТ. Але подальші дослідження показали, що триваліший прийом амлодипіну (через 6-7 місяців) сприяє зменшенню жорсткості артерій.

Отже, щодо вдалої комбінації для лікування АГ у курців, то найкращим варіантом може бути блокатор РАС з селективним антагоністом кальцію.

Приміром, нашому пацієнту призначено комбінацію: раміприл 5, 10 мг + розувастатин 20 мг.

Резюме

Сьогодні йшлося про тютюнокуріння. Але зараз проводиться чимало досліджень щодо впливу «здорових альтернатив», як вони себе позиціюють, курінню сигарет. Спікер навела результати одного з таких, де досліджувався вплив вейпів – електронних сигарет на серцево-судинну систему підлітків. Вейпінг виявився навіть шкідливішим (!) за звичайні сигарети. Його судинні ефекти включають підвищення артеріальної жорсткості та АТ, симпатичного тонусу, а також підвищений окислювальний стрес та запалення. До того ж, вейп дуже швидко призводить до збільшення С-реактивного білку.