Обновленные рекомендации AGA по оценке и лечению отрыжки, метеоризма и вздутия живота: новый взгляд на старые состояния

Экспертный обзор, опубликованный в журнале Gastroenterology, посвящен этим расстройствам, которые все чаще рассматриваются как возникающие в результате нарушения регуляции кишечно-мозговой оси (если они не вызваны бактериями, пищевой непереносимостью или аутоиммунными заболеваниями).

В обновленное руководство AGA вошли 15 рекомендаций, основанных на передовом опыте американских гастроэнтерологов.

Ведение отрыжки, метеоризма и вздутия живота: ключевые моменты

1. Клинический анамнез, данные физикального обследования, а также pH-импедансометрия помогают дифференцировать гастральную (желудочную) и супгастральную (наджелудочную) отрыжку.

2. Варианты лечения супгастральной отрыжки могут включать психотерапию, отдельно или в комбинации, например, когнитивно-поведенческую терапию, диафрагмальное дыхание, центральные нейромодуляторы и пр.

3. Для диагностики первичного метеоризма и вздутия живота следует использовать Римские критерии IV.

4. Дефицит углеводных ферментов можно исключить с помощью диеты и/или дыхательного теста. У небольшой группы пациентов из группы риска для оценки избыточного бактериального роста в тонкой кишке можно использовать аспирацию тонкой кишки и водородный дыхательный тест на основе глюкозы или лактулозы.

5. Серологическое исследование может исключить целиакию у пациентов со вздутием живота, и, если серологические исследования положительны, для подтверждения диагноза следует провести биопсию тонкой кишки. В лечении пациентов с целиакией или чувствительностью к глютену без целиакии должен участвовать гастроэнтеролог-диетолог.

6. Абдоминальную визуализацию и эндоскопию верхних отделов следует назначать только пациентам с признаками тревоги, недавним ухудшением симптомов или отклонениями от нормы при физикальном обследовании.

7. Исследования по определению скорости опорожнения желудка не следует назначать рутинно при вздутии живота, но их можно рассмотреть при наличии таких симптомов, как тошнота и рвота. Не следует назначать исследования моторики всего кишечника и рентгеноконтрастного транзита, если нет других дополнительных и рефрактерных к лечению симптомов со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта, требующих проверки на нейромиопатические нарушения.

8. У пациентов с вздутием живота, связанным с запором или затрудненной дефекацией, предлагается провести аноректальное физиологическое исследование, чтобы исключить расстройство тазового дна.

9. При необходимости модификации рациона (как то назначение диеты с низьким содержанием низкоферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов с целью уменьшения объема выделяемых газов), лечение по возможности должен контролировать гастроэнтеролог-диетолог.

10. Для лечения вздутия живота и метеоризма не следует использовать пробиотики.

11. Биологическая обратная связь может быть эффективна при вздутии живота, возникшем в результате расстройства тазового дна.

12. Центральные нейромодуляторы (например, антидепрессанты) помогают устранить вздутие за счет снижения висцеральной гиперчувствительности и повышения порога общей чувствительности, а также стабилизации сопутствующих психологических нарушений.

13. Препараты, которые применяются для лечения запоров, следует рассматривать для лечения вздутия живота, если при этом отмечаются симптомы констипаций.

14. Для лечения пациентов с вздутием живота могут использоваться также немедикаментозные подходы, такие как гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и другие стратеги психотерапии.

15. Диафрагмальное дыхание и центральные нейромодуляторы используются для лечения состояния, называемого абдоминофренической диссинергией, которое характеризуется сокращением диафрагмы и расслаблением брюшной стенки.

Слабые стороны новых рекомендаций AGA

Medscape акцентирует внимание на некоторых недостатках обновленной клинической практики AGA: новые рекомендации не являются результатом систематических обзоров или метаанализов многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований.

Однако, по словам их авторов, клиницисты не всегда понимают, какие диагностические исследования следует назначить пациенту с вздутием живота, метеоризмом или отрыжкой. И, поскольку крупные рандомизированные контролируемые исследования в таких группах пациентов не проводились, разработка научно обоснованных рекомендаций по лечению являлась сложной задачей. Однако обновления актуальны, поскольку диспептические расстройства повсеместно распространены, они привлекают много внимания – в том числе в социальных сетях, где распространяются модные диеты и непроверенные лекарства, такие как пробиотики, и пациенты часто пробуют их на свой страх и риск.