Контузия – нелегкая легкая черепно-мозговая травма

Понимание признаков и симптомов черепно-мозговой травмы (ЧМТ) может помочь человеку быстрее выздороветь, — уверена Галина ЦИМБАЛЮК, кандидат медицинских наук, доцент кафедры экстренной и симуляционной медицины, врач медицины неотложных состояний, инструктор и руководитель центра симуляционного обучения Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я.Горбачевского МЗ Украины.

Травма, которую нельзя недооценивать

Что это за травма, при каких условиях может произойти

Военные медики хорошо разбираются в характере таких травм, но не всегда рядом есть такой специалист, когда речь идет о гражданском населении.

«Контузия» – слово, часто употребляемое во время войны, однако, контузия не является официальным диагнозом, а переводится с латинского как ушиб. Термин «контузия» постепенно уходит из употребления не только из-за определенной стигматизации («контуженный» vs неадекватный), а также из-за его неточности, ведь речь идет о сотрясении головного мозга, вызванном взрывной волной. Поэтому сегодня чаще используют термины минно-взрывная травма или легкая черепно-мозговая травма (лЧМТ), для которой характерны такие симптомы как: потеря сознания, головокружение, головная боль, раздражительность, дезориентация, нарушения слуха, зрения и т.д.

Кроме того, можно встретить термин «посткомоционный синдром» (postconcussion syndrome), но его применяют для констатации последствий такого поражения.

Есть еще и неофициальное название травмы – «автограф войны».

Опасный потенциал: травма без медицинского вмешательства

Важно понимать, что сотрясение головного мозга, вызванное взрывной волной, отличается от такового в результате дорожно-транспортного происшествия, спортивной или бытовой травмы. Поскольку взрывная волна поражает вестибулярный и слуховой аппарат.

Кроме того, коварство этой травмы состоит в том, что человек обычно переносит ее, как говорится, на ногах, не осознавая последствий. Между тем, недаром согласно военным инструкциям, даже потенциальная ЧМТ в результате воздействия взрывной волны, согласно с военными инструкциями, требует медицинского обследования и внесения в медицинскую документацию. К явлениям, которые могут ее повлечь, относятся:

• прибывание в зоне взрыва;
• авария или переворот транспортного средства;
• нахождение в пределах 50 метров от взрыва (в помещении или снаружи) или в зоне действия ударной волны;
• непосредственный удар в голову или потеря сознания (подтвержденные свидетелями);
• пребывание в зоне действия более одного взрыва (медицинское обследование обязательно).

В настоящее время такие события, включая множественные взрывы, происходят, к сожалению, и с гражданским населением. При этом часто люди не имели возможности обратиться к врачу, чтобы как-то описать и зафиксировать в медицинских документах этот эпизод. А наши защитники, хоть и имеют доступ к медицинской помощи, часто скрывают травму, чтобы не оставлять позицию и своих братьев по оружию. Пострадавшие случае, позвонив кому-то из врачей с вопросом: как избавиться от этих симптомов хоть на время, мол, «сейчас не ко времени, после войны разберемся». Но это большая ошибка, которая значительно усложнит лечение и продлит путь к выздоровлению.

Диагностика

Как распознать лЧМТ

Если появляются новые/или усиливается хотя бы один из нижеприведенных клинических признаков непосредственно после события/явления (взрыва и т.п.):

• любое изменение психического состояния: спутанное сознание, дезориентация, замедленное мышление;
• любой период потери сознания или снижения уровня сознания, наблюдаемого другими или о котором сообщает сам пострадавший;
• любая потеря памяти по событиям непосредственно до или после травмы;
• тошнота, твота, головная боль.

При определении степени тяжести контузии (т.е. лЧМТ) принято руководствоваться разными критериями (см. табл.).

Степень тяжести ЧМТ

*Результаты МРТ могут указазывать на отсутствие нарушений.

Алгоритмы помощи пострадавшему после взрыва

Первая помощь при лЧМТ

Первый шаг. Правило неизменно для любой чрезвычайной ситуации: необходимо оценить собственную безопасность, потому что только так вы будете полезны для пострадавшего.

Второй шаг. Проверьте, нет ли у пострадавшего при себе оружия, поскольку оно может представлять собой угрозу для спасателя.

Третий шаг. Приступайте к проверке пострадавшего по алгоритму CABC (см. ниже).

Напомним, что CABC – это алгоритм действий по предотвращению превентивной смерти при неотложных состояниях. Превентивная смерть – это смерть, которой можно было бы избежать при вовремя оказанной медицинской помощи.

CABC:

C (critical bleeding) – контроль критического кровотечения: необходимо найти его и остановить, иначе пострадавший может погибнуть в течение 2 минут! Для этого воспользуйтесь прямым давлением на рану или турникетом. Помните о том, что это временная манипуляция, которая требует дальнейшего вмешательства, поэтому призовите медика. Если у вас есть навыки и средства – выполните тампонирование раны.

A (airway) – проходимость дыхательных путей: при непроходимости дыхательных путей человек умирает в течение 3-4 минут!

Особую настороженность нужно проявить в отношении пострадавшего без сознания — используйте известный вам метод для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей, например, выведение нижней челюсти или используйте для этого носоглоточный воздуховод. Если пострадавшего рвет илиу него травмировано лицо, и это сопровождается затеканием крови в ротовую полость или дыхательные пути, помогите ему занять положение сидя для предупреждения аспирации.

B (breathing) – дыхание (обеспечение нормального дыхания). Освободите шею и грудь от одежды, которая мешает пострадавшему дышать. Если вы видите у него очень частое дыхание, сопровождающееся чрезмерными дыхательными усилиями, цианозом лица, набуханием шейных вен, немедленно зовите на помощь медиков! Это может быть смертельно опасное состояние – напряженный пневмоторакс, нуждающийся в неотложной помощи. Иначе пострадавший может умереть через несколько минут.

При ране на грудной клетке, которая засасывает воздух при попытке дышать, нужно наложить окклюзионную повязку и позвать медика!

C (circulation) – циркуляция (распознавание шока + обзор имеющихся других ранений, сопровождающихся кровотечением). Быстро осмотрите пострадавшего с ног до головы. Если нашли любую рану, которая продолжает кровоточить, наложите жмущую повязку.

Никогда не упускайте предварительно наложенный жгут – дождитесь медика!

Термоконтроль: позаботьтесь о том, чтобы согреть пострадавшего.

Оставайтесь возле пострадавшего до прихода медика, периодически переоценивая его состояние.

Начальное лечения лЧМТ (посткоммоционного синдрома)

Такое лечение может начинать медицинский работник отделения неотложной помощи, врач общей практики либо медицинский работник, прошедший соответствующее обучение.

Первая задача – лечение острой головной боли: парацетамол каждые 6 часов в течение 48 часов, далее, в случае необходимости, перейти к НПВС (ибупрофен, кеторолак, напроксен).

В первые 48 часов после травмы НПВС не рекомендованы к применению.

Следует избегать применения трамадола, парацетамола в сочетании с кофеином и буталбиталом, а также опиоидов.Когда боль сопровождается тошнотой/рвотой, применют противорвотные ЛС (например, ондансетрон 4-8 мг). Боль мигренозного типа следует купировать при первых же минимальных симптомах, её нельзя игнорировать!

Первые 24 часа пострадавшему необходимо соблюдать постельный режим.

Возврат к активности происходит в несколько этапов. В идеале, за этим должен наблюдать врач или реабилитолог. В случае отсутствия такой возможности, следует с помощью телефонной связи обсуждать состояние потерпевшего с врачом: через 24 часа после получения лЧМТ и на каждом из этапов: относительного отдыха, постепенного возвращения к активности. Важно соблюдать все инструкции врача.

Относительный отдых предполагает физическую и умственную деятельность, не провоцирующую появление симптомов

• легкая физическая активность
• простые знакомые умственные задачи
• тихая среда с минимальным количеством стимулов
• здоровый сон и питание.

Реабилитация: этапы постепенного возвращения к активности

Большинство людей с сотрясением мозга выздоравливают быстро и полностью. Но для некоторых симптомы могут занять несколько дней, недель или дольше.

Восстановление может быть медленнее у пожилых людей, детей младшего возраста и подростков. Те, кто имел сотрясение мозга в прошлом также подвержены риску повторного сотрясения мозга и могут обнаружить, что восстановление после нового сотрясения займет больше времени.

Этап 1. Относительный отдых

Цель – избегать провоцирования симптомов и отдыхать; среда – оставаться дома/в казарме, минимальный уровень света и шума; физическая/вестибулярная деятельность – повседневная деятельность, не провоцирующая возвращение/появление симптомов, следует ограничить значительные или внезапные (резкие) изменения положения головы и не выполнять физические упражнения; когнитивная деятельность – чтобы избежать появления симптомов, следует ограничить время использования электронных устройств с экраном, обеспечить максимально легкий досуг, к примеру, чтение, разговоры и т.д.

Этап 2. Деятельность, ограниченная симптомами

Цель – внедрять и поощрять легкие физические нагрузки; среда – спокойная знакомая среда с ограниченными отвлекающими факторами; физическая/вестибулярная деятельность – ограничивать значительные или внезапные изменения положения головы, добавить легкие регулярные нагрузки (прогулки по ровной местности, легкая домашняя работа, велотренажер и т.п.), исключить силовые тренировки; когнитивная деятельность – простые знакомые виды деятельности (чтение книг, непродолжительная работа за компьютером и т.п.).

Этап 3. Легкие виды деятельности.

Цель – бойцу можно начинать внедрять виды деятельности по его военной специальности, отвлекающие внешние факторы; среда – возвращение на службу с ограниченным кругом обязанностей/заданий, чтобы не вызвать значительного провоцирования симптомов; физическая/вестибулярная деятельность – внедряйте задачи, требующие изменения положения головы, добавьте легкие аэробные упражнения без отягощения (эллиптические тренажеры, прогулки по неровной местности), не поднимайте более 9 кг, избегайте силовых тренировок; когнитивная деятельность – постоянные незнакомые/сложные знакомые задачи. Выполняйте привычные действия, но иначе — используйте недоминантную руку, выбирайтей непривычный маршрут для прогулки и т.п.

Этап 4. Умеренная деятельность.

Цель – увеличить интенсивность и продолжительность деятельности; среда – добавить отвлекающие факторы, интенсифицировать среду к максимально переносимой для пациента; физическая/вестибулярная деятельность – пытаться выполнять задачи, требующие более значительного или внезапного изменения положения головы; повысить интенсивность и продолжительность физической активности (бесконтактные виды спорта, прогулки или бег, отжимания, упражнения на пресс и т.п.); когнитивная деятельность – повысить интенсивность и продолжительность деятельности (передвижение в интенсивной среде, припоминание и выполнение сложных инструкций).

Этап 5. Интенсивная деятельность.

Цель – внедряйте виды физической деятельности с такой продолжительностью и интенсивностью, которые соответствуют типичным обязанностям (для военнослужащих и др.); среда – типичная повседневная; физическая/вестибулярная деятельность – возобновите физические упражнения и тренировки на таком же уровне, как до травмы; когнитивная деятельность – внедряйте решение сложных проблем или многозадачности, в том числе, в среде с отвлекающими факторами.

Этап 6. Возврат к привычной деятельности.

Некоторые люди, перенесшие сотрясение мозга, сначала чувствуют, что им трудно заниматься повседневными делами, работать, ладить с окружающими или расслабиться. Игнорирование симптомов и попытка «устоять» часто приводит к ухудшению состояния. Отдых очень важен после сотрясения мозга, потому что он помогает мозгу восстанавливаться. Вам нужно набраться терпения, потому что «заживление» требует времени. Только когда симптомы значительно уменьшатся, после консультации с врачом вы можете медленно и постепенно возвращаться к своим повседневным делам.

Если симптомы возвращаются или появляются новые, когда вы становитесь активнее, это признак того, что вы чрезмерно нагружаете себя. Прекратите эту деятельность и выделите больше времени на отдых и восстановление. Со временем вы можете ожидать постепенного улучшения самочувствия

Вместо резюме: 5 мифов о лЧМТ

Контузия – легкая травма, после которой человек быстро восстанавливается.

На самом деле лЧМТ очень коварна, декомпенсация может возникать под влиянием очень разных факторов и зависит от множества факторов – от того был ли скомпрометирован мозг ранее (спортивные, бытовые, ДПТ травмы и др.), от способности мозга конкретного человека к компенсации, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и пр.

Надо сделать МРТ.

На самом деле МРТ – совершенно неинформативный метод исследования в этом случае. Врач может увидеть на снимках разве что «случайные находки» (врожденные кисты и т.п.), но это не поможет подтвердить/опровергнуть диагноз «Легкая черепно-мозговая травма»/контузия.

Надо назначить капельницы.

На самом деле ни один из мировых протоколов по ведению лЧМТ не содержит такой рекомендации.

Полного восстановления не будет никогда.

На самом деле восстановиться возможно, и к этому стоит стремиться! Помните о нейропластичности — способности мозга меняться в ответ на новый опыт.

Физическая активность при лЧМТ (контузии) противопоказана.

На самом деле, этот миф очень вредит восстановлению после лЧМТ. Физическая активность напрямую связана с качеством работы мозга. Дозированные нагрузки – хождение, бег, плавание, велосипед и т.д. только ускорят восстановление и нормальную работу мозга.

Берегите себя, не игнорируйте сигналов воздушной тревоги, и будьте здоровы!