Журналист, редактор The PharmaMedia
Попытайтесь вспомнить хоть одну болезнь, которая бы не сопровождалась нарушением сна. Сложная задача, не правда ли? Почему так происходит и что с этим делать, рассказывают врач-невролог, кандидат медицинских наук Владимир РОМАНЕНКО и хронобиолог, кандидат биологических наук Ольга МАСЛОВА.
Мы спим треть своей жизни, но сон остается загадкой
Ухудшение сна и общего здоровья: где причина, а где следствие?
Несмотря на десятилетия исследований, сон до сих пор остается наименее изученной областью в науке о здоровье человека. Это очень сложный процесс, поэтому впереди еще немало интересных открытий. Однако уже сегодня ученые сходятся на том, что от него зависит работа всех систем организма человека. Следовательно, справедливо утверждать, что качество жизни зависит от уровня общего здоровья, а оно – от полноценного здорового сна.
При нарушении сна общий уровень здоровья снижается, страдает иммунитет, психическая и эмоциональная сфера, снижается продуктивность, появляются соматические расстройства.
Чаще всего люди жалуются на то, что тяжело засыпают, несмотря на сильную усталость и полную нетрудоспособность. Называют также внезапное пробуждение посреди ночи, сильную усталость/«разбитость» днем и т.д. И с этими жалобами, как правило, идут в аптеку. Большинство людей считают проблемы со сном нормальным явлением, мол: «Такое бывает со всеми, попью валерьянки, молока с медом вечером, и все наладится». Возможно, так и будет, а, возможно, все серьезнее.
Когда стоит беспокоиться
На самом деле, если симптомы повторяются все чаще, или нарастают и к названным проблемам добавляются еще и другие симптомы: изменился привычный режим сна/бодрствования, одышка или сердцебиение, набор веса, снижение когнитивных функций (память, способность концентрироваться, обучаться и т.д.), необходимо обратиться к врачу и разобраться: речь идет об отдельном расстройстве или оно сопровождает другое заболевание?
Расстройства сна в настоящее время действительно настолько распространены во всем мире, что уже достигли масштабов пандемии, считают эксперты.
Для украинцев эта проблема сегодня приобретает особое значение, потому что все мы получили психологическую травму, а у 30% то есть каждого третьего (!) перемещенного лица, по данным европейских исследований, наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
В общем, стресс и тревожность являются одной из наиболее частых причин нарушения сна.
В общей медицинской практике расстройства сна являются одним из самых частых коморбидных состояний. И в таком случае речь идет не о простом сосуществовании нескольких клинических состояний, а об их влиянии друг на друга, в том числе на патогенез и результативность лечения.
Новая актуальность из-за новой реальности
Нарушение сна у беженцев – тематика относительно новая для Украины, но ученые изучают ее не первый год. По данным международных организаций, уже к концу 2016 года из-за преследований, военных конфликтов и нарушений прав человека в мире было перемещено 65,6 миллиона человек. Теперь из-за ситуации в Сирии и войны в Украине эта цифра растет. Высокий уровень стресса и тревожности среди этих людей, к сожалению, приводит к нарушению сна. Поэтому ведется активный поиск эффективного решения этой проблемы.
В частности, в одном из крупных рандомизированных контролируемых исследований (оно продолжается до сих пор) сравнивают эффективность традиционной терапии расстройств сна с дополнительными методами лечения.
Традиционная терапия включает: психотерапию, фармако-, физио- и когнитивно-поведенческую терапию. Лечение проходит в мультидисциплинарных программах, где пациентами занимаются по несколько специалистов еженедельно в течение 6-8 месяцев.
Дополнительная терапия включает: антидепрессант с седативным эффектом (здесь использовался миансерин) и/или IRT-терапию (или репетиционная терапия образами), комбинацию: IRT+ антидепрессант.
Напомним, что когнитивно-поведенческая терапия направлена на изменение поведения, паттернов ежедневного функционирования и отношения к заболеванию, образу жизни в целом.
Репетиционная терапия образами направлена на работу с кошмарными сновидениями, бредом пациента. Она заключается в обсуждении и описании этих кошмаров таким образом, чтобы они в конце концов, приобрели другую окраску, имели иное завершение.
Результат лечения оценивают, используя шкалы самооценки, оценки наблюдателей.
Итак, хотя исследование продолжается, некоторые первые его выводы уже опубликованы. В частности, в качестве первой линии терапии расстройств сна у пациентов беженцев с ПТСР более эффективными (на сегодняшний день) оказались психологические методы – когнитивно-поведенческая терапия и репетиционная терапия образами. То есть лечение базируется на тех же подходах, что и при большинстве психических расстройств.
Сон – маркер здоровья и его нарушений
Что полезно знать о сне
Кроме того, что сон является «переходом» между временами суток, что уже само по себе важно! Процессы, происходящие в организме человека во время фазы бодрствования, кардинально отличаются от того, чем заняты наши органы и системы во время сна. Мозг продолжает работать, перерабатывая, полученную в течение дня информацию и выполняя свои задачи, которые возможно выполнить только в условиях ночного сна. Итак, мы все нуждаемся во сне, и именно в ночном.
Продолжительность сна не одинакова для всех и даже для одного человека она меняется в течение жизни и зависит от многих других факторов – генетические особенности, сезонные отличия и пр. При этом главное – сохранить циркадные ритмы в течение суток. Но, в среднем, например, Американский Национальный фонд сна рекомендует людям трудоспособного возраста (от 18 до 64 лет) 7-9 часов сна.
Важно, чтобы нижний предел (7 часов сна) не стал нормой, иначе недосыпание начнет накапливаться.
Кстати, много сна так же плохо, как и мало. Когда мы спим более 10 часов, в организме смещаются другие процессы. Кроме того, потребность в продолжительном сне является маркером других проблем со здоровьем. К примеру, это может быть сигналом о скрытых воспалительных процессах (еще до появления болевого синдрома), а чаще всего это признак ментальных расстройств, ведь гормон сна мелатонин тесно связан с серотонином.
Вопрос о том, когда ложиться спать зависит от концентрации мелатонина, а для его синтеза требуется изменение освещения. Если человек проводит большую часть дня в помещении перед компьютером и одинаковым освещением, не стоит надеяться на нормальное засыпание только потому, что на часах 22 часа. Ведь мозг не получил сигнала (изменение освещения) от супрахиазматического ядра гипоталамуса – главного регулятора циркадных ритмов, который также управляет выделением мелатонина в эпифизе и синхронизирует биологические ритмы организма – о необходимости синтеза мелатонина.
Проще говоря, нужно ложиться спать, пока еще темно, но так, чтобы до пробуждения проспать 7-9 часов.
Полезен ли дневной сон?
Специалисты считают, что существует две формы дневного сна: хороший – короткий, он длиться минут 20 и не сдвигает время ночного сна и плохой – длительный, а потому сдвигающий другие активности и ночной сон. Ведь когда человек проспал до 20 часов, мозг несколько дезориентирован: нужно проснуться, но и одновременно подготовиться ко сну.
Хронотипы
Можно ли «сову» перевоспитать в «жаворонка» и наоборот?
Все хорошо знают о существовании утреннего хронотипа, так называемых «жаворонков» и вечернего – «совы». На самом деле их в популяции соответственно 36% и 16%, а остальные люди – это промежуточный хронотип.
Принадлежность к тому или иному хронотипу для большинства людей обусловлена генетически (т.е. биологически). Непонимание этого факта и рождает все эти мифы о том, что «совы» просто любят поспать, и дисциплиной их можно «перевоспитать». Когда-то даже было утверждение, что «совы» имеют риски для здоровья, поэтому умирают раньше, чем «жаворонки». Позже выяснилось, что проблема не в самом хронотипе, а, к сожалению, только в социуме, где все начинается утром. Жизнь «совам» укорачивает социальный джетлаг, а не их хронотип, поскольку приходится приспосабливаться к ритму социума, часто, ценой своего здоровья.
Ведь хронотип – это биопсихосоциальный конструкт, состоящий из биологических факторов, когда циркадные ритмы обусловлены генетически и эпигенетически (происходившее в утробе матери), нейроэндокринными особенностями.
Психосоциальные факторы – все, что происходит вокруг: дисциплина, рабочие условия и пр.
К слову, бизнес сейчас стал внимательнее относиться к хрнобиологии, например, некоторые компании предлагают людям с вечерним хронотипом гибкий график или дистанционную работу.
В целом, хронобиология как наука, приобретает все большее значение, в частности, в фармакологии. При разработке лекарств, а особенно способов и режимов их применения, учитывают такие факторы, как: изменения состояния кожи в течение суток/с возрастом/в разные сезоны; как меняется метаболизм и реакции организма на прием препаратов и т.п.
Кроме того, сегодня известно понятие хронотерапии, где «время лечит», но не буквально, а просто учитываются изменения в ритмах при заболеваниях, время проведения анализов/манипуляций, прием лекарств, эффективная вакцинация (в первой половине дня), расчет рисков определенных заболеваний/катастроф (инсультов, инфарктов и т.п.).
Итак, по современным представлениям, распределение хронотипов в общей популяции происходит по условной шкале от 1 до 10, на которой расположены «радикально», «мягко» утренний/вечерний с определенными характеристиками и много оттенков промежуточного хронотипа.
Люди, которые уверены, что дисциплиной можно настроить свои «биологические часы», относятся к промежуточному хронотипу. Их действительно много в популяции и им действительно необходима дисциплина, поэтому им действительно нужны жесткие графики (отход ко сну ровно в ..часов и т.д.). Поэтому на этот хронотип оказал большое влияние, например, локдаун и переход на удаленную работу.
А вот биологические хронотипы переучить между собой невозможно.
Но, когда человек просыпается в 3-4 часа утра, или не может заснуть до 4 или ложится спать после 2 ночи, нужно обращаться к врачу, ведь такие фазы нуждаются в медикаментозной, когнитивно-поведенческой коррекции или, как минимум, выяснения причины.
Таким образом, хороших/плохих хронотипов не существует. Человечеству всегда была выгодна именно их вариабельность. Но важно знать, к которому относишься, чтобы адаптировать под него свой режим. Ведь, по результатам последних современных исследований, люди, живущие по своему ритму, в гармонии с астрономическим и социальным временем имеют лучшее качество жизни и живут дольше.
Гигиена сна
Кроме режима и правильного освещения, необходимо помнить и о психологических факторах. Старайтесь сконцентрироваться на дыхании, настраиваться на сон в том числе с помощью определенных ритуалов. Спите в полной темноте, используйте очки для сна, если это необходимо.
Нежелательны перед сном слишком бурные эмоциональные реакции (даже со знаком «+», а тем более конфликты). Занятия спортом (пробежка, фитнес и т.д.) должны пройти не позднее чем за 3-4 часа до сна. То же касается горячей ванны или душа (потому что после разогрева организму потребуется время на гиперохлаждение) и еды. Последнее, важно, потому что, с одной стороны, это влияет на нейроэндокринные процессы (пики продукции лептина, грелина и инсулина), а с другой — на ритмы микробиома.
Ведь не следует забывать, что с нами (внутри и на поверхности нас) живут микроорганизмы, также имеющие свои «биологические часы». Идеально, синхронизировать свои «биочасы» с таковыми для микробиома вместо того, чтобы нагружать его пищей перед сном.
Резюме
Итак, в контексте фармацевтической опеки, фармацевт может предоставить своим посетителям как общие рекомендации по гигиене сна, так и разъяснения по поводу продолжительности сна, времени, когда следует ложиться спать и др.
Но, учитывая, что основными причинами расстройств сна сейчас являются тревога и стрессы, справиться с проблемой без медикаментов бывает сложно.
Поэтому не следует забывать об успокаивающих средствах; снотворных препаратах; мелатонине и лекарствах для симптоматической терапии состояний, мешающих нормальному сну (аллергия, ринорея, заложенность носа, кашель и т.д.).
Мелатонин можно советовать, но не всем подряд. Дело в том, что проблемы с засыпанием, связанные с некоторыми дефектами мелатониновой системы, часто корректируются с помощью правильного светового режима. Поэтому лучше начать коррекцию с него, а не с гормонального препарата.
Таким образом, лучше, чтобы мелатонин назначал врач после обследования пациента.
Хотя при снижении синтеза мелатонина, возрастном или вследствие других состояний, когда возникает его дефицит, дополнительный прием мелатонина является эффективной стратегией улучшения качества сна. Предостережение: не следует превышать двухнедельный курс приема препарата во избежание привыкания к нему.
