На первичке больше не назначат инъекционные антибиотики: табу и точка?

О том, станет ли рецепт на инъекционный антибиотик раритетом, выиграют ли от этого пациенты и не ограничивает ли такой запрет выбор фармакотерапии, мы спросили у врачей.

Стандарт есть стандарт

Поводом для дискуссий стал Стандарт «Рациональное применение антибактериальных и антифунгальных препаратов в лечебных и профилактических целях», утвержденный приказом МОЗ Украины №823 от 18.05.22 г.

В частности он запрещает назначение инъекционных лекарственных форм антибактериальных препаратов, в том числе и для внутримышечного введения, в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь (абзац первый п. 36 раздела II Стандарта).

Хотя уже во втором абзаце этого же пункта врачам первички только запрещается назначать внутримышечное введение антибактериальных препаратов пациентами самостоятельно или их родственниками / законными опекунами / другими лицами на дому. Кто входит в категорию «другие лица», документ не уточняет, поэтому медработники воспринимают это и на свой счет.

Чтобы объяснить расхождение в абзацах, мы обратились в Центр общественного здоровья Минздрава Украины, где нам сообщили, что абзац первый пункта 36 раздела II Стандарта шире по содержанию, чем абзац второй.

Поэтому усматривается единственный выход: считаете целесообразным инъекционно вводить антибиотик пациенту, отправляйте его в учреждение вторичного или третичного уровня — там разберутся и имеют право использовать «не самый гуманный метод лечения». Всегда ли безотказно сработает такой алгоритм?

Логика правильная, но не ко времени

Борис ЛЕМИШКО, профессор Львовского национального медицинского университета им. Даниила Галицкого, Заслуженный врач Украины.

Соблюдение упомянутого стандарта в части запрета назначения инъекционных антибиотиков на первичном звене на данный момент следует рассматривать с двух сторон: какую цель преследуем и имеем ли все необходимые условия для ее реализации.

В настоящее время не существует того синхронного взаимодействия первичного и вторичного звеньев, которое должно быть. А в связи с военными действиями на территории государства, существуют еще и проблемы с доступом населения к медицинской помощи. Поэтому у врача первички сегодня не только большая нагрузка, а отчасти и несвойственные для него функции, но таковы реалии жизни.

Поэтому, на мой взгляд, сейчас не время менять подходы в плане назначения антибиотикотерапии врачами ПМД. Хотя в принципе считаю, что логика контроля над такими назначениями правильная. Ибо злоупотребление антибиотикотерапией присутствует как на первичном, так, кстати, и на вторичном звеньях. И урегулировать вопросы рациональной антибиотикотерапии во избежание резистентных форм было бы хорошим шагом.

Но это возможно и эффективно только при слаженности и субъектности первичного и вторичного уровней оказания медицинской помощи, хотя бы на амбулаторном этапе. Пока такая слаженность не достигнута, подобные запреты для первички считаю преждевременными. Хотя рано или поздно мы придем к такому решению, когда освободим семейных врачей от несвойственных им функций и оставим назначение инъекционных антибиотиков прерогативой специалистов высшего уровня.

В конце концов, и дневные стационары необязательно должны быть на первичке. Они могут быть подразделениями вторичной амбулаторной помощи. Там, где до сих пор не разделили первичку и вторичку, дневные стационары относятся именно к категории вторичной амбулаторной помощи. Поэтому при синхронизации этих уровней оказания медицинской помощи многие вопросы решатся без того, чтобы порождать новые проблемы или трудности для пациентов и врачей.

Запрет – не самый лучший путь решения проблемы

Лилия БАБИНЕЦ, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, член правления Украинской ассоциации семейной медицины, профессор, доктор медицинских наук.

Опрос коллег-работников ПМП относительно Стандарта, предусматривающего запрет в учреждениях здравоохранения «первички» назначать инъекционные лекарственные формы антибактериальных препаратов, включая внутримышечное введение, показал, что подавляющее большинство специалистов выражают обеспокоенность таким решением.

Прежде всего в этом усматривается элемент неуважения к уровню компетентности дипломированных врачей ПМП, что в свою очередь приведет к снижению доверия пациентов-декларантов к компетентности избранных ими семейных врачей. Зачем так унижать врача первички по отношению к коллегам, работающим на вторичном уровне?

Во-вторых, если Минздрав считает парентеральную для внутримышечного введения форму антибиотиков нецелесообразной или недейственной или сопоставимой по действию с пероральной, то, возможно, нужно отменить изготовление такой формы этих ЛС вообще? Хотя врачи-практики точно знают, что пероральное применение антибиотиков не всегда приемлемо, в частности, из-за их невосприятия органами ЖКТ. Как и то, что форма парентерального введения антибиотиков все-таки часто более действенна.

В-третьих, в Украине наработана хорошая практика организации дневных стационаров и стационаров на дому, которая решает вопросы стационарзамещения (а это усиление рациональности организации и экономического удешевления госпитального звена), а также выгодна для пациента. В таких условиях на уровне ПМП вполне реально выполнить парентеральное введение антибиотиков и других ЛС.

Кроме того, мы должны расширять возможности предоставления ПМП, а не сужать их. Врач первички и средний медицинский персонал его команды – не статисты, а те, кто эффективно оказывают населению медицинскую помощь, максимально приближенную и удобную для наших граждан.

И об ответственности медперсонала. Введение рецептурного, в том числе и по е-рецептам, отпуска антибактериальных препаратов, должно полностью решить вопрос ответственности врача за назначение этих препаратов, и именно он должен определять форму и место их применения, поскольку может и должен оценить каждую клиническую ситуацию комплексно и персонифицировано.

Да, существуют клинические протоколы, где все прописано, но они не догма, а только руководство к действию, поэтому врач с дипломом и соответствующим сертификатом сам определяет форму и место введения лекарственных средств. В свое время на первичке было проблемой назначать наркотические анальгетики, а сейчас это разрешено. Также раньше невозможно было представить, чтобы врач на первичке вел пациента с ВИЧ-инфекцией, а сейчас это реальность. Почему же в вопросах антибиотикотерапии такие запреты?

Также доверенный врач и средний медперсонал, курирующие лечение своих декларантов на первичке, могут самостоятельно (по согласованию с пациентом) решить вопрос о внутримышечном введении антибиотиков самими пациентами или их родственниками под наблюдением врача или медсестры.

Возможно, для этого необходимо ввести специальную форму-согласие, которую заполнит пациент или его опекун. В любом случае, такие вопросы должны решаться рационально, в пользу пациента, но только не путем запрета.

Увлечение инъекционным введением лекарств – наследие совка

Павел КОЛЕСНИК, заведующий кафедрой семейной медицины и амбулаторной помощи медицинского факультета №2 Ужгородского национального Университета, национальный координатор Европейской академии преподавателей семейной медицины EURACT, национальный координатор Европейской ассоциации ученых семейной медицины EGPRN, кандидат медицинских наук.

Я полностью доволен таким решением. На мой взгляд, этот шаг уже давно уже надо было сделать. В Украине зарегистрировано достаточно пероральных форм антибиотиков, которые могут назначаться на первичке. А увлечение инъекционным введением лекарства осталось из советских времен, когда считалось: не уколешь, не подействует.

И это касается не только антибиотиков. И не только первички. В стационарах также капельно вводят лекарства с недоказанной эффективностью. Иногда придумывают такие «схемы лечения», которые шокируют: вводят внутривенно глюкозо-витаминные смеси, или лекарства, которые хронический больной может спокойно принимать в таблетированных формах, и всегда лучше назначить ему ЛС с доказательной эффективность.

Сегодня внедрена система выписки е-рецептов на антибиотики, скоро так же будут назначаться и другие Rx-средства, что хорошо для контроля: лечит врач по протоколу или идет против правил.

Я уверен, что сегодня у государства не хватит ни времени, ни возможностей на такой аудит, но все понимают, что в перспективе он неизбежен, и это будет побуждать даже самых консервативных врачей настраивать себя на доказательную тактику лечения пациентов. Ибо сколько ни призывай врачей не назначать капельницы с недоказанными лекарствами или заменить их пероральными средствами, там, где это возможно и целесообразно, уговоры на «бессознательных» не действуют. Зато надеюсь, что запрет и контроль будут действовать безотказно.

Также архаизмом считаю дневные стационары, их давно пора ликвидировать. Пусть кто-нибудь из врачей аргументирует, зачем такие подразделения нужны. Чтобы капать глюкозу?

Конечно, есть незначительное количество доказательно эффективных препаратов для внутривенного введения на уровне первичной помощи, однако я сомневаюсь, что именно их вводят в отечественных дневных стационарах.

Помню, как во время визита в Тель-Авив я посетил подразделение, созданное по подобию нашего дневного стационара. Там были только пациенты с тяжелыми анемиями, им внутривенно вводили препараты железа, потому что это следует делать под наблюдением врача, но перегружать стационарное отделение нецелесообразно. В целом же в мире выбирают из двух путей лечения пациентов – в стационаре или дома.

Мы должны ориентироваться на тенденции доказательной медицины, принятые в развитых странах Запада. Там предпочитают пероральные антибиотики и только на стационарном этапе лечения используют их инъекционные формы, причем не внутримышечные.

На мой взгляд, еще надо много времени, чтобы убедить наших врачей в правильности такого подхода. Однако после утверждения упомянутого Стандарта они, возможно, будут осмотрительно прописывать инъекционные антибиотики. А также не будут идти на поводке у пациентов, которые часто требуют назначить им антибиотики, потому что, по их мнению, это необходимо или «прокапать» их. Зачем врач учился столько лет, чтобы пациент указывал ему, что лучше выписать и как принимать лекарства?

Если мы хотим поставить отечественную медицину на рельсы доказательности, должны прислушиваться к современным тенденциям и учитывать передовой опыт коллег в мире — какие лекарства и в какой форме они назначают на первичке или в стационаре.