На первинці більше не призначатимуть ін’єкційних антибіотиків: табу і крапка?

Про те, чи стане рецепт на ін’єкційний антибіотик раритетом, чи виграють від того пацієнти і чи не обмежує така заборона вибір фармакотерапії, ми розпитали у лікарів.

Стандарт є стандарт

Приводом для дискусій став Стандарт «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою», затверджений наказом МОЗ України №823 від 18.05.22 р.

Зокрема, він забороняє призначення ін’єкційних лікарських форм антибактеріальних препаратів, включно із внутрішньом’язовим введенням, у закладах охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу (абзац перший п. 36 розділу ІІ Стандарту).

Хоча вже в другому абзаці цього ж пункту лікарям первинки лише забороняється призначати внутрішньом’язове введення антибактеріальних препаратів пацієнтами самостійно чи їхніми родичами /законними опікунами / іншими особами на дому. Хто входить до категорії «інші особи» документ не уточнює, тож медпрацівники сприймають це і на свій рахунок.

Щоб пояснити розбіжність в абзацах, ми звернулися до Центру громадського здоров’я МОЗ України, де нам повідомили, що абзац перший пункту 36 розділу ІІ Стандарту є ширшим за змістом, ніж абзац другий.

Тож вбачається єдиний вихід: вважаєте за доцільне ін’єкційно вводити антибіотик пацієнту, відправляйте його в заклад вторинного або третинного рівня, — там розберуться і мають право використовувати «не найгуманніший метод лікування». Чи завжди безвідмовно спрацює такий алгоритм?

Логіка правильна, але не на часі

Борис ЛЕМІШКО, професор Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Заслужений лікар України.

Дотримання згаданого стандарту в частині заборони призначення ін’єкційних антибіотиків на первинній ланці на разі слід розглядати з двох боків: яку мету переслідуємо та чи маємо всі необхідні умови для її реалізації.

Нині немає тієї синхронної взаємодії первинної та вторинної ланок, яка б мала бути. А враховуючи ситуацію з воєнними діями на території держави, маємо ще й проблеми з доступом населення до медичної допомоги. Тож у лікаря первинки сьогодні не лише велике навантаження, а почасти й невластиві для нього функції, але такі реалії життя.

Тож, на мою думку, зараз не на часі змінювати підходи в плані призначення антибіотикотерапії лікарями ПМД. Хоча в принципі вважаю, що логіка контролю за такими призначеннями правильна. Бо зловживання антибіотикотерапією є як на первинній, так, до речі, і на вторинній ланках. І врегулювати питання раціональної антибіотикотерапії заради уникнення резистентних форм було б добрим кроком.

Але це можливо і дієво лише за умови злагодженості та суб’єктності первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги, хоча б на амбулаторному етапі. Доки такої злагодженості не досягнуто, подібні заборони для первинки вважаю передчасними. Хоча взагалі ми прийдемо до такого рішення, коли вивільнимо сімейних лікарів від невластивих для них функцій і залишимо призначення ін’єкційних антибіотиків прерогативою спеціалістів вищого рівня.

Зрештою,й денні стаціонари не обов’язково повинні бути на первинці. Вони можуть бути підрозділами вторинної амбулаторної допомоги. Там, де до сьогодні не розділили первинку та вторинку, денні стаціонари належать саме до категорії вторинної амбулаторної допомоги. Тож за умови синхронізації цих рівнів надання медичної допомоги багато питань вирішаться без того, щоб породжувати нові проблеми чи труднощі для пацієнтів і лікарів.

Заборона – не найкращий шлях вирішення проблеми

Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувачка кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, член правління Української асоціації сімейної медицини, професор, доктор медичних наук.

Опитування колег-працівників ПМД щодо Стандарту, який передбачає заборону у закладах охорони здоров’я «первинки» призначати ін’єкційні лікарські форми антибактеріальних препаратів, включно із внутрішньом’язовим введенням, засвідчило, що переважна більшість фахівців висловлюють занепокоєння таким рішенням.

Передусім у цьому вбачається елемент неповаги до рівня компетентності дипломованих лікарів ПМД, що своєю чергою спричинить і зниження довіри пацієнтів-декларантів до компетентності обраних ними сімейних лікарів. Навіщо так принижувати лікаря ПМД стосовно колег, які працюють на вторинному рівні?

По-друге, якщо МОЗ вважає парентеральну для внутрішньом’язового введення форму антибіотиків недоцільною, або недієвою чи співставимою за дією з пероральною, то, можливо, потрібно вирішити скасувати виготовлення такої форми цих засобів взагалі? Хоча лікарі-практики точно знають, що пероральне застосування антибіотиків не завжди прийнятне, зокрема, через

їх несприйняття органами ШКТ. Як і те, що форма парентерального введення антибіотиків все-таки часто є більш дієвою.

По-третє, в Україні напрацьована хороша практика організації денних стаціонарів і стаціонарів вдома, яка вирішує питання стаціонарозаміщення (а це посилення раціональності організації та економічного здешевлення госпітальної ланки), а також є вигідною для пацієнта. У таких умовах на рівні ПМД цілком реально виконати парентеральне введення антибіотиків та інших засобів.

Крім того, ми повинні розширювати можливості надання ПМД, а не звужувати їх. Лікар ПМД і середній медичний персонал його команди – не статисти, а дієві надавачі медичної допомоги для населення, максимально наближеної і зручної для наших громадян.

І щодо відповідальності медперсоналу. Запровадження рецептурного, в тому числі й за е-рецептами відпуску антибактеріальних препаратів повинно цілком вирішити питання відповідальності лікаря за призначення цих препаратів, і саме він має визначати форму та місце їх застосування, оскільки може й повинен оцінити кожну клінічну ситуацію комплексно та персоніфіковано.

Так, існують клінічні протоколи, де все прописано, але вони не догма, а лише керівництво до дії, тому лікар із дипломом і відповідним сертифікатом сам визначає форму і місце введення лікарських засобів. Свого часу на первинці було проблемою призначати наркотичні анальгетики, а зараз це дозволено. Також раніше неможливо було уявити, щоб лікар на первинці вів пацієнта із ВІЛ-інфекцією, а зараз це реальність. Чому ж у питаннях проведення антибіотикотерапії такі заборони?

Так само довірений лікар і середній медперсонал, які курують лікування своїх декларантів на первинці, можуть самостійно (за погодженням з пацієнтом) вирішити питання щодо внутрішньом’язового введення антибіотиків самими пацієнтами або їхніми родичами під наглядом лікаря чи медсестри.

Можливо, для цього необхідно ввести спеціальну форму-погодження, яку заповнить пацієнт або його опікун. У будь-якому разі такі питання повинні вирішуватись раціонально, на користь пацієнта, але тільки не шляхом заборони.

Захоплення ін’єкційним введенням ліків – спадок радянщини

Павло КОЛЕСНИК, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги медичного факультету №2 Ужгородського національного Університету, національний координатор Європейської академії викладачів сімейної медицини EURACT, національний координатор Європейської асоціації науковців сімейної медицини EGPRN, кандидат медичних наук.

Я цілком задоволений таким рішенням. На мою думку, цей крок вже давно вже потрібно було зробити. В Україні зареєстровано достатньо пероральних форм антибіотиків, які можуть призначати на первинці. А захоплення ін’єкційним введенням ліків залишилося з радянщини, коли вважали: не вколеш, не подіє.

І це стосується не тільки антибіотиків. І не тільки первинки. У стаціонарах також вводять крапельно ліки з недоведеною ефективністю. Іноді вигадують такі «схеми лікування», які шокують: вводять внутрішньовенно глюкозо-вітамінні суміші, або ліки, які хронічний хворий може спокійно приймати в таблетованих формах, і завжди значно краще було б призначити йому доказово ефективні ЛЗ.

Сьогодні запроваджено систему виписування е-рецептів на антибіотики, незабаром так само призначатимуть й інші Rx- засоби, і це добре для контролю, чи лікує лікар за протоколом, чи йде проти правил.

Я впевнений, що на сьогодні у держави не вистачить ні часу, ні можливостей на такий аудит, але всі розуміють, що в перспективі він неминучий, і це спонукатиме навіть найбільш консервативних лікарів налаштовувати себе на доказову тактику лікування пацієнтів. Бо скільки б ми не закликали лікарів не призначати крапельниці з недоказовими ліками чи замінити їх пероральними засобами, там де це можливо й доцільно, вмовляння на «несвідомих» не діють. Натомість сподіваюся, що заборона й контроль діятимуть безвідмовно.

Також архаїзмом вважаю денні стаціонари, їх давно потрібно ліквідувати. Нехай хтось з лікарів аргументує, навіщо такі підрозділи потрібні. Щоб крапати глюкозу?

Звичайно є незначна кількість доказово ефективних препаратів для внутрішньовенного введення на рівні первинної допомоги, проте я сумніваюся, що саме вони в нас вводяться у вітчизняних денних стаціонарах.

Пам’ятаю, під час візиту в Тель-Авів я відвідав подібний підрозділ (створений на зразок нашого денного стаціонару). Там перебували тільки пацієнти із тяжкими анеміями, їм внутрішньовенно вводили препарати заліза, бо це слід робити під наглядом лікаря, але перевантажувати стаціонарне відділення недоцільно. В цілому ж у світі обирають з двох шляхів лікування пацієнтів – у стаціонарі або вдома.

Ми маємо орієнтуватися на тенденції доказової медицини, прийняті у розвинутих країнах Заходу. Там надають перевагу пероральним антибіотикам і тільки на стаціонарному етапі лікування використовують їх ін’єкційні форми, причому не внутрішньом’язові.

На мою думку, ще потрібно багато часу, аби переконати наших лікарів у правильності такого підходу. Однак після запровадження згаданого Стандарту вони, можливо, обачливо прописуватимуть ін’єкційні антибіотики. А також не йтимуть на повідці у пацієнтів, які часто вимагають призначити їм антибіотики, бо на їх думку, це необхідно, або й «прокапати» їх. Для чого вчився стільки років лікар, аби пацієнт вказував йому, що краще виписати і як приймати ліки?

Якщо ми хочемо поставити вітчизняну медицину на рейки доказовості, маємо прислуховуватися до сучасних тенденцій і зважати на передовий досвід колег у світі — які ліки та в якій формі вони призначають на первинці чи в стаціонарі.