Гельминты в контексте гинекологической практики. Почему фармацевты в зоне риска?

Кое-что о первопричине – о гельминтах

Гельминты – это многоклеточные паразиты/черви, паразитирующие в организме животных, человека – в кишечнике, тканях и полости тела.

Их рост и созревание в организме хозяина сопровождаются выделением ферментов, гормонов, продуктов метаболизма, изменением состава поверхностных антигенов, что обусловлено стадийностью развития гельминта: яйцо, личиночные формы и взрослые особи.

Механизм заражения – фекально-оральный, происходит при проглатывании зрелых яиц.

Пути передачи – алиментарный, контактно-бытовой, аэрогенный.

Главные факторы передачи:

• овощи, ягоды и зелень, на поверхности которых есть частицы почвы или загрязненная вода – 50% заражений,
• грязные руки – 10%,
• контакт с землей – 28%,
• контакт с животными и птицами – 12%,
• грязные руки, деньги – 10%.

Выраженность клинических проявлений гельминтозов зависит от степени уязвимости популяции конкретной местности. При высокой степени, наблюдаются тяжелые, часто, хирургические случаи энтеробиоза из-за масс остриц, накапливающихся в кишечнике, вызывающих воспаление, в частности, в аппендикулярном отростке и т.д.

А в случае, когда в регионе пораженность населения низкая, энтеробиоз обычно имеет субклиническое течение, поэтому хирургические случаи крайне редки.

Масштабы проблемы

На сегодняшний день не существует более или менее точных статистических данных о распространенности гельминтозов в Украине, но данные 2010-2011 гг., когда еще существовала СЭС, и сообщения об обнаружении инфицирования гельминтами регистрировались, свидетельствуют о 100 000 случаев ежегодно:

• Энтеробиоз – 74%,
• Аскаридоз – 23%,
• Трихоцефалез – 3%.

Среди всех зарегистрированных случаев 80-90% у детей до 17 лет. Учитывая, что речь идет о высоко контагиозном заболевании, можно предполагать, что среди взрослых также случаев заражения немало.

Однако, поскольку сегодня сообщения о пациентах с выявленным гельминтозом не предоставляются, сложно судить о распространенности заболевания, однако точно известно, что условия для заражения гельминтами в связи с военным состоянием более чем благоприятны. 

Симптомы гельминтозов 

«Хочу есть, но только вкусненькое, не хочу ничего делать – только спать»

Обычно антропонозный гельминтоз кишечника (или энтеробиоз) проявляется зудом и кишечными и нервными расстройствами, сопровождающимися неспецифическими клиническими проявлениями:

• диарея, слабость, вздутие, метеоризм, боль в животе, тошнота (редко рвота), стул с неприятным запахом;
• отсутствие аппетита, потеря веса;
• лихорадка;
• раздражительность, депрессия, нарушение сна (более характерно для хронического течения);
• крапивница (≈10% случаев);
• бронхоспазм;
• афтозный стоматит;
• реактивный артрит (синдром Рейтера, при котором поражаются суставы, мочеполовые органы и возникает конъюнктивит глаз), синовиит.

Если обобщить состояние человека, организм которого поражен гельминтами, его можно было бы описать так: «хочу есть, но только вкусное, хочу спать и ничего не делать». А вот специфических признаков действительно не существует.

Влияние паразитов на организм человека

Паразиты действуют двумя путями:

• механическим – кишечная непроходимость; закупорка желчных протоков и протоков поджелудочной железы; абсцесс печени и ПО; аппендицит; перфорация кишечника (перитонит) и
• общетоксичным – от хронической интоксикации продуктами жизнедеятельности, хронической усталости и диспепсии до аллергий, лимфоаденопатий, анемии и легочному синдрому – развитию пневмонии, катара и т.д..

Таким образом, интоксикация при глистной инвазии прямо или косвенно нарушает работу всех органов и систем человеческого организма. Не исключение мочеполовая и репродуктивная системы.

Диагностика

В чем сложность

Диагностика гельминтозов и в мирное время вызывает определенные сложности по ряду обстоятельств:

• неспецифическую клиническую симптоматику;
• необходимость правильно собрать материал для исследования; — наличие квалифицированной лаборатории,

сейчас же возникли дополнительные трудности:

• повышенная вероятность инвазии;
• меньше возможностей квалифицированной диагностики;
• ограниченный доступ к медицинской помощи;
• ограниченный доступ в аптечные учреждения. 

Что используют для диагностики

В острый период широко используют метод ИФА (иммуноферментный анализ – выявление комплекса «антиген-антитело») – диагностическая чувствительность 60-90%.

При хроническом носительстве или иммунодефиците чувствительность 30-40%, что и при микроскопии.

ИФА может давать ложно положительный результат! Одной из предполагаемых причин считается сходство белковой структуры гельминтов между собой и антигенами человека. Поэтому делать скрининговый анализ на всех гельминтов сразу не имеет смысла. Ведь антигенный состав гельминта различный в разные циклы развития: у яйца – один, у взрослой особи – другой, а когда гельминт находится в организме длительно, титр антител может быть низким.

Кроме того, в ИФА-диагностике определяют, как правило, титр антител IgG, но нет данных в какой именно период это делать, ведь IgG может определяться еще какое-то время, когда гельминта уже нет, но лечение продолжается. Иногда пациенты получают терапию аскаридоза годами (!), несмотря на то, что уже известно, что аскариды не живут в организме человека дольше года.

Поэтому, ИФА – это высокочувствительный, но низкоспецифический метод для диагностики гельминтозов.

Не существует какого-либо одного анализа на выявление всех видов глистов. Это обусловлено огромным разнообразием гельминтов (существует более 500 видов глистов, паразитирующих в организме человека), различных их типов, жизненных циклов и способов заражения.

К сожалению, часто, диагноз ставится слишком поздно, уже при наличии тяжелых осложнений – кишечной непроходимости, острого панкреатита, аппендицита, пневмонии и т.д. На более ранних стадиях, при более легких симптомах – зуд или, например, алопеция, проблема чаще всего игнорируются.

Из практики гинеколога

Причиной гинекологических патологий могут быть гельминты

Характерный для гельминтозов дискомфорт – перианальный зуд – чаще всего ощущается ночью, после десяти вечера, что связано с жизненным циклом паразитов. Так что жалоба пациентки «меня беспокоит молочница… по ночам» — не удивительна и должна побуждать заподозрить энтеробиоз. Тем более, что одним из путей заражения, как уже упоминалось выше, – оральный, поэтому не следует забывать, что оральный секс привычен для 72-84% пар с выявленными паразитарными инвазиями.

Итак, возникает вопрос: стоит ли обследовать гинекологическую пациентку на предмет паразитарной инфекции? Очень часто, ответ – да!

До настоящего времени действует приказ Минздрава от 15.07.2011 г. № 417 «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине», где содержится перечень гинекологических патологий, при которых рекомендуется проводить обследование на паразитарные поражения:

• вагинит, вульвит (острые, подострые и хронические формы);
• абсцесс/фурункул вульвы;
• язва влагалища/вульвы;
• другие уточненные воспаления влагалища и вульвы;
• вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных заболеваниях, неклассифицированных или классифицированных в других рубриках:
• кандидозе,
• герпесвирусной инфекции,
• острицах.

Следовательно, необходимо проявлять настороженность относительно паразитарной инфекции. Например, при рецидивирующих циститах инфекцию легко обнаружить в центрифугате мочи. Но лаборанта нужно предупредить о том, что нужно посмотреть, не содержит моча пациента острицы или их яйца.

Клинические гинекологические последствия гельминтозов

В зависимости от возраста паразитарные инвазии отличаются своими проявлениями и последствиями:

детский и подростковый возраст – маточные ювенильные кровотечения, рецидивирующие вульвиты и циститы;

женщины репродуктивного возраста – аномальные маточные кровотечения (от кровомазаний до массивных АМК), рецидивирующие вульвовагиниты, бесплодие (!) трубное и перитонеальное;

Климактерий: кровотечения в менопаузе, рецидивирующие атрофические кольпиты, рецидивирующие циститы, лейкоплакия наружных половых губ.

Осложнение энтеробиоза в акушерско-гинекологической практике

• Хронический воспалительный процесс, эндометрит, тубоперитонеальные абсцессы и перитонит.
• Непроходимость маточных труб.
• Спайки (перитонеальное бесплодие).
• Психоэмоциональные расстройства, гипотония, акне, альгоменорея, замершие беременности, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в послеродовом периоде.
• Гиперменорея, кровотечения в менопаузе и в детском возрасте; перитубарные опухоли, тубо-овариальные абсцессы, хронические сальпингиты, пиосальпинкс.
• Синдром хронической тазовой боли, аппендицит, кишечная непроходимость.
• Диссеминируют по всему организму, в том числе в нос и глаза.

Группы повышенного риска заражения паразитами

• Дети, посещающие детские коллективы и работающие там взрослые;
• Кассиры, фармацевты, поскольку они контактируют не только с лекарствами, но и с деньгами.

Следовательно, существует тесная взаимосвязь между паразитарными поражениями, состоянием микрофлоры кишечника и влагалища и последствиями энтеробиоза для репродуктивного здоровья женщин и их потомства. Сегодня уже описаны случаи трансплацентарной передачи аскаридоза. То есть младенцы уже рождаются с аскаридозом. Такие детки плохо набирают вес, медленно растут и часто страдают синдромом гиперактивности.

Лечение

Фармакологические аспекты

Сегодня используют антигельминтные средства, подавляющие в пищеварительном канале и тканях (внекишечные локализации) преимущественно:

• Нематоды (круглые черви)
• Цестоды (стежковые черви)
• Трематоды (плоские черви).

Но наилучший выбор – препараты широкого спектра действия.

Желательные свойства идеального антигельминтного препарата

• Эффективность при пероральном приеме
• Эффективность однократной дозы
• Сочетание высокой безопасности для пациента с высокой токсичностью для гельминтов
• Широкий терапевтический индекс (большой диапазон доз от минимально эффективной до токсичной)
• Широкий спектр антигельминтной активности
• Активность против зрелых и незрелых стадий гельминтов
• Простота использования
• Совместимость с другими лекарствами.

Стремление к идеалу на примере одной молекулы

Для примера, рассмотрим антигельминтный препарат альбендазол. Он включен в список ВОЗ основных лекарственных средств, то есть наиболее эффективных лекарств, необходимых в системе здравоохранения.

На нашем фармацевтическом рынке он представлен в различных лекарственных формах – таблетки, капсулы, сиропы, оральная суспензии.

Препарат обладает многими доказанными преимуществами:

• спектр действия альбендазола самый широкий среди других ЛС этой группы – он действует против 12 видов гельминтов (почти все, что встречаются в Украине);
• эффективен для лечения микст-инвазий (когда выявляется ≥ 2 паразитов);
• высокая эффективность, благодаря двойному механизму действия:

1. нарушение синтеза АТФ в митохондриях (энергия) и
2. нарушение строения микротубулярного аппарата клеток гельминта;

• обладает высокой эффективностью при большинстве вариантов внекишечных паразитарных инвазий, в частности, тканевых паразитарных поражениях (как в моно-, так и в комбинированной терапии) и в целом является эффективным при любой локализации: кишечник, мышцы, легкие, кожа, глаза, нервная система;
• действует на все стадии развития паразита: яйцо, личинка, взрослая особь;
• уничтожает цисты лямблий;
• целенаправленное влияние на гельминтов, в том числе в печени и желчных путях;
• низкая токсичность;
• хорошо переносится пациентами (неблагоприятные события не зарегистрированы);
• отсутствует привыкание к препарату.

Профилактика и фармопека

Медикаментозная профилактика

По рекомендациям ВОЗ профилактические антигельминтные курсы необходимо проводить дважды в год (весной и осенью).

В группах риска – без предварительной индивидуальной диагностики.

Важные аспекты фармацевтической опеки при отпуске противопаразитарных препаратов (в т.ч. альбендазола)

В рамках осуществления фармацевтической опеки важно предупредить пациента о таких особенностях применения препарата:

• следует употреблять после еды, ведь жирная пища повышает всасывание и системное действие альбендазола;
• грейпфрутовый сок повышает уровень сульфоксида альбендазола (активный метаболит) в плазме крови;
• способен влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и другими механизмами;
• нельзя применять альбендазол беременным на ранних сроках (первый триместр), поэтому женщинам репродуктивного возраста следует начинать профилактику/лечение препаратом только после отрицательного теста на беременность! А во время лечения и в течение месяца по окончании позаботиться об эффективной контрацепции.

Снижать эффективность альбендазола могут:

• противосудорожные ЛС (фенитоин, фосфенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и т.п.).

Возможно взаимодействие с:

• оральными контрацептивами;
• антикоагулянтами;
• пероральными сахароснижающими ЛС;
• теофиллином.

Чтобы избежать возможных нежелательных эффектов взаимодействия между препаратами, лучше делать перерыв между их приемом.