Гельмінти в контексті гінекологічної практики. Чому фармацевти в зоні ризику?

Дещо про першопричину – про гельмінти

Гельмінти – це багатоклітинні паразити/черві, які паразитують в організмі тварин, людини – у кишечнику, тканинах та порожнині тіла.

Їх зростання і дозрівання в організмі хазяїна супроводжуються виділенням ферментів, гормонів, продуктів метаболізму, зміною складу поверхневих антигенів, що обумовлено стадійністю розвитку гельмінта: яйце, личинкові форми та дорослі особини.

Механізм зараження – фекально-оральний, відбувається при ковтанні зрілих яєць.

Шляхи передачі – аліментарний, контактно-побутовий, аерогенний.

Головні фактори передачі:

• овочі, ягоди та зелень, на поверхні яких є часточки ґрунту або забруднена вода – 50% заражень,
• брудні руки – 10%,
• контакт з землею – 28%,
• контакт з тваринами та птахами – 12%,
• брудні руки, гроші – 10%.

Вираженість клінічних проявів гельмінтозів залежить від ступеня ураженості популяції конкретної місцевості. За високого ступеня, спостерігаються тяжкі, часто, хірургічні випадки ентеробіозу через маси гостриків, що накопичуються в кишечнику, спричиняючи запалення, зокрема, в апендикулярному відростку тощо.

А у випадку, коли в регіоні ураженість населення низька, ентеробіоз має зазвичай субклінічний перебіг, відтак хірургічні випадки вкрай рідкісні.

Масштаби проблеми

На сьогодні не існує більш менш точних статистичних даних щодо поширеності гельмінтозів в Україні, але дані 2010-2011 рр., коли ще існувала СЕС, і повідомлення про виявлення інфікування гельмінтами реєструвалися, свідчать про 100 000 випадків щороку:

• Ентеробіоз – 74%,
• Аскаридоз – 23%,
• Трихоцефальоз – 3%.

Серед усіх зареєстрованих випадків 80-90% – у дітей до 17 років. Враховуючи, що йдеться про високо контагіозне захворювання, можна припускати, що серед дорослих також випадків зараження чимало.

Однак, оскільки сьогодні повідомлення про пацієнтів з виявленим гельмінтозом не надаються, складно судити про поширеність захворювання, натомість точно відомо, що умови для зараження гельмінтами, у зв’язку з воєнним станом, – більш ніж сприятливі.

Симптоми гельмінтозів 

«Хочу їсти, але лише смачненьке, не хочу нічого робити – лише спати»

Зазвичай антропонозний гельмінтоз кишечника (або ентеробіоз) проявляється свербінням та кишковими і нервовими розладами, що супроводжуються неспецифічними клінічними проявами:

• діарея, слабкість, здуття, метеоризм, біль в животі, нудота (зрідка блювання), випорожнення з неприємним запахом;
• відсутність апетиту, втрата ваги;
• лихоманка;
• дратівливість, депресія, порушення сну (більш характерно для хронічного перебігу);
• кропив’янка (≈10% випадків);
• бронхоспазм;
• афтозний стоматит;
• реактивний артрит (Синдром Рейтера, при якому уражаються суглоби, сечостатеві органи та виникає кон’юнктивіт очей), синовіїт.

Якщо узагальнити стан людини, організм якої уражений гельмінтами, його можна було б описати так: «хочу їсти, але тільки смачне, хочу спати і нічого не робити». А от специфічних ознак дійсно не існує.

Вплив паразитів на організм людини

Паразити діють двома шляхами:

• механічним – кишкова непрохідність; закупорка жовчних протоків і протоків підшлункової залози; абсцес печінки і ПЗ; апендицит; перфорація кишечника перитоніт) та
• загальнотоксичним – від хронічної інтоксикації продуктами життєдіяльності, хронічної втоми та диспепсії до алергій, лімфоаденопатій, анемії та легеневого синдрому – розвитку пневмонії, катару тощо.

Отже, інтоксикація при глистяній інвазії прямо або опосередковано порушує роботу всіх органів і систем організму людини. Не є виключенням й сечостатева та репродуктивна системи.

Діагностика

В чому складність

Діагностика гельмінтозів і в мирний час викликає певні складності через низку обставин:

• неспецифічну клінічну симптоматику;
• необхідність належним чином зібрати матеріал для дослідження;
• наявність кваліфікованої лабораторії,

наразі ж виникли додаткові труднощі:

• підвищена вірогідність інвазії;
• менше можливостей щодо кваліфікованої діагностики;
• обмежений доступ до медичної допомоги;
• обмежений доступ до аптечних закладів.

Що використовують для діагностики

У гострий період доволі широко використовують метод ІФА (імуноферментний аналіз – виявлення комплексу «антиген-антитіло») – діагностична чутливість 60-90%.

При хронічному носійстві або імунодефіциті – чутливість 30-40%, що й при мікроскопії.

ІФА може давати хибно позитивний результат. Однією з передбачуваних причин вважають подібність білкової структури гельмінтів між собою та антигенами людини. Тому робити «скринінговий» аналіз на всіх гельмінтів відразу не має сенсу. Адже антигенний склад гельмінта відмінний в різні цикли розвитку: у яйця – один, у дорослої особини – інший, а коли гельмінт перебуває в організмі тривалий час, титр антитіл може бути низьким.

Крім того, в ІФА-діагностиці визначають, як правило, титр антитіл IgG, але не існує даних у який саме період це робити, адже IgG може визначатися ще певний час, коли гельмінта вже немає, але лікування продовжується. Інколи пацієнти отримують терапію аскаридозу роками (!) попри те, що наразі вже відомо, що аскариди не живуть в організмі людини довше року.

Загалом, ІФА на гельмінти хоч і є високочутливим, але низькоспецифічним методом для діагностики гельмінтозів.

Отже, не існує якогось одного аналізу на виявлення всіх видів глистів. Це обумовлене величезним різноманіттям гельмінтів (існує понад 500 видів глистів, що можуть паразитувати в організмі людини), різних їх типів, життєвих циклів і способів зараження.

На жаль, часто діагноз ставиться запізно, вже за наявності тяжких ускладнень – кишкової непрохідності, гострого панкреатиту, апендицит, пневмонія тощо. На більш ранніх стадіях, при легших симптомах – свербіж або, наприклад, алопеція, проблема найчастіше ігноруються.

З практики гінеколога

Причиною гінекологічних патологій можуть бути гельмінти

Характерний для гельмінтозів дискомфорт – перианальний свербіж – найчастіше відчувається уночі, після десятої вечора, що пов’язане з життєвим циклом паразитів. Тож, скарга пацієнтки «мене непокоїть молочниця… по ночах» — не дивина, натомість має спонукати запідозрити ентеробіоз. Тим більше, що одним з шляхів зараження, як вже згадувалося вище, – оральний, а відтак не слід забувати, що оральний секс є звичним для 72-84% пар із виявленими паразитарними інвазіями.

Отже, постає питання: чи варто обстежувати гінекологічну пацієнтку на предмет паразитарної інфекції? Дуже часто, відповідь – так!

Дотепер чинний наказ МОЗ від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», де міститься перелік гінекологічних патологій при яких рекомендовано проводити обстеження на паразитарні ураження:

• вагініт, вульвіт (гострі, підгострі та хронічні форми);
• абсцес/фурункул вульви;
• виразка піхви/вульви;
• інші уточнені запалення піхви і вульви;
• вагініт, вульвіт та вульвовагініт при інфекційних та паразитарних захворюваннях, некласифіковані або класифікованих в інших рубриках:
• кандидозі,
• герпесвірусній інфекції,
• гостриках.

Тож, настороженість щодо паразитарної інфекції необхідно проявляти. Наприклад, при рецидивних циститах інфекцію легко виявити в центрифугаті сечі. Але лаборанта потрібно попередити, що потрібно подивитися, чи не містить сеча пацієнта гостриків, чи їх яйця.

Клінічні гінекологічні наслідки гельмінтозів

Залежно від віку, паразитарні інвазії відрізняються своїми проявами і наслідками:

дитячий і підлітковий вік – маткові ювенільні кровотечі, рецидивні вульвіти та цистити;                                          

жінки репродуктивного віку – аномальні маткові кровотечі (від кровомазань               до масивних АМК), рецидивні вульвовагініти, непліддя (!) трубне і перитонеальне;

клімактерій: кровотечі у менопаузі, рецидивні атрофічні кольпіти, рецидивні цистити, лейкоплакія зовнішніх статевих губ.

Ускладнення ентеробіозу в акушерсько-гінекологічній практиці

• Хронічний запальний процес, ендометрит, тубо-перитонеальні абсцеси і перитоніт.
• Непрохідність маткових труб.
• Злуки (перитонеальне непліддя).
• Психоемоційні розлади, гіпотонія, акне, альгоменорея, завмерлі вагітності, самовільні викидні, кровотечі у післяпологовому періоді.
• Гіперменорея, кровотечі в менопаузі і в дитячому віці; перитубарні пухлини, тубо-оваріальні абсцеси, хронічні сальпінгіти, піосальпінкс.
• Синдром хронічного тазового болю, апендицит, кишкова непрохідність.
• Дисемінують по всьому організму, у тому числу в ніс та очі.

Групи підвищеного ризику зараження паразитами

• Діти, які відвідують дитячі колективи і дорослі, які там працюють;
• Касири, фармацевти, адже мають контакт не лише з ліками, а й з грошима.

Отже, існує тісний взаємозв’язок між паразитарними ураженнями, станом мікрофлори кишки і піхви та наслідками ентеробіозу для репродуктивного здоров’я жінок. Але не лише самих жінок. На сьогодні вже описані випадки трансплацентарної передачі аскаридозу. Тобто немовлята вже народжуються з аскаридозом. Такі дітки погано набирають вагу, повільно зростають і часто страждають на синдром гіперактивності.

Лікування

Фармакологічні аспекти

Сьогодні використовують антигельмінтні засоби, що пригнічують у травному каналі та тканинах (позакишкові локалізації) переважно:

• Нематоди (круглі черви)
• Цестоди (стьожкові черви)
• Трематоди (пласкі черви).

Але найкращий вибір – препарати широкого спектра дії.

Бажані властивості ідеального антигельмінтного препарату

• Ефективність при пероральному прийомі
• Ефективність одноразової дози
• Поєднання високої безпеки для пацієнта з найвищою токсичністю для гельмінтів
• Широкий терапевтичний індекс (великий діапазон доз від мінімально ефективної до токсичної)
• Широкий спектр антигельмінтної активності
• Активність проти зрілих та незрілих стадій гельмінтів
• Простота використання
• Сумісність з іншими ліками.

Прагнення ідеалу на прикладі однієї молекули

Для прикладу, розгляньмо антигельмінтний препарат альбендазол. Він включений до списку ВООЗ основних лікарських засобів, тобто найбільш ефективних ліків, необхідних в системі охорони здоров’я.

На нашому фармацевтичному ринку він представлений у різних лікарських формах – таблетки, капсули, сиропи, суспензії оральна.

Препарат володіє багатьма доведеними перевагами:

• спектр дії альбендазолу є найширшим серед інших ЛЗ цієї групи – він діє проти 12 видів гельмінтів (майже всі, що зустрічаються в Україні);
• ефективний для лікування мікст-інвазій (коли виявляється ≥ 2 паразитів);
• висока ефективність, завдяки подвійному механізму дії:

1. порушення синтезу АТФ в мітохондріях (енергії)
2. і порушення будови мікротубулярного апарату клітин гельмінта;

• володіє високою ефективністю при більшості варіантів позакишкових паразитарних інвазій, зокрема, тканинних паразитарних ураженнях (як у моно-, так і в комбінованій терапії) та загалом є ефективним при будь-якій локалізації: кишечник, м’язи, легені, шкіра, очі, нервова система;
• діє на всі стадії розвитку паразита: яйце, личинка, доросла особина;
• знищує цисти лямблій;
• цілеспрямований вплив на гельмінтів у тому числі у печінці та жовчних шляхах;
• низька токсичність;
• добре переноситься пацієнтами (несприятливих подій не зареєстровано);
• відсутнє звикання до препарату.

Профілактика і фармопіка

Медикаментозна профілактика

За рекомендаціями ВООЗ, профілактичні антигельмінтні курси необхідно проводити двічі на рік (навесні та восени).

В групах ризику – без попередньої індивідуальної діагностики.

Важливі аспекти фармацевтичної опіки при відпуску протипаразитарних препаратів (у т.ч. альбендазолу)

В рамках здійснення фармацевтичної опіки важливо попередити пацієнта про такі особливості застосування препарату:

• слід вживати після їди, адже жирна їжа підвищує всмоктування та системну дію альбендазолу;
• грейпфрутовий сік підвищує рівень сульфоксиду альбендазолу (активний метаболіт) у плазмі крові;
• здатен впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами та іншими механізмами;
• не можна застосовувати альбендазол вагітним на ранніх термінах (перший триместр), тому жінкам репродуктивного віку слід розпочинати профілактику/лікування препаратом лише після негативного тесту на вагітність! А під час лікування та протягом місяця по закінченні подбати про ефективну контрацепцію.

Знижувати ефективність альбендазолу можуть:

• протисудомні ЛЗ (фенітоїн, фосфенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал тощо);

Можлива взаємодія з:

• оральними контрацептивами;
• антикоагулянтами;
• оральними цукрознижувальними ЛЗ;
• теофіліном.

Аби уникнути можливих небажаних ефектів взаємодії між препаратами, краще робити перерву між їх прийомом.