Холера: что мы должны знать, чтобы не страдать еще и от нее

По состоянию на апрель 2022 года в Украине насчитывается минимум 20 опасных очагов инфекционных болезней, среди которых – лихорадка Западного Нила, а также очаги холеры. К сожалению, регистрируются они обычно в тех регионах, где сейчас идут ожесточенные бои…

Война и инфекционные болезни: брать по оружию

В начале апреля этого года в журнале Lancet вышла статья War and infectious diseases: brothers in arms, с которой следует ознакомиться всем. Ведь проблематика вспышек инфекционных болезней, сопровождающих войны, будет оставаться актуальной, к сожалению, и в послевоенные годы.

Так, приводится пример вспышки холеры в Йемене, где на третьем году гражданской войны, в 2017-м, из-за ограничения доступа к водоснабжению и санитарным условиям 2,5 млн человек были инфицированы, а 3868 человек скончались. До войны в этой стране не было зарегистрировано ни одного случая холеры.

Сегодня такая проблема может возникнуть и в Украине. Особенно в южных регионах, в частности, в Мариуполе, где люди долгое время были лишены доступа к водоснабжению, поэтому использовали для питья талую, дождевую и даже техническую воду, слитую из систем отопления.

Такая гуманитарная катастрофа может привести к вспышке эпидемии холеры.

Холера уже не раз эксплуатировала условия войны

До сих пор человечество уже было свидетелем шести последовательных пандемий холеры, унесших миллионы жизней по всему миру. А в 1961 году свое шествие из Южной Азии начала 7-я, которая к 1971 достигла Африки, а впоследствии, в 1991, и Америки.

Сегодня холера в некоторых регионах планеты является эндемической болезнью.

В Украине случаи заболевания зарегистрированы в 1998-1999, 2007, 2011 гг. Последняя вспышка, 2011 года, — в Мариуполе: 33 случая заболевания холерой и 24 вибрионосительства.

Таким образом, можно предполагать, что и сейчас в городе могут оставаться источники инфекции/хронические носители, которые могут дать начало новой вспышки.

Главные факты о современной холере*

• Холера – это острая диарейная инфекция, возникающая при употреблении зараженных пищевых продуктов или воды. Она поражает как детей, так и взрослых. При отсутствии лечения может привести к смерти через несколько часов.
• Ежегодно в мире регистрируют от 1,3 до 4 млн. случаев холеры.
• Глобальная стратегия контроля над холерой ВОЗ предусматривает снижение смертности на 90% к 2030 году.
• Большинство случаев бессимптомны или имеют легкое/средней тяжести течение и могут успешно лечиться с помощью оральных регидратационных растворов.
• Случаи тяжелого течения требуют быстрого начала лечения с внутривенной регидратацией и антибиотиками.
• Оральные холерные вакцины могут использоваться вместе с улучшением качества воды и санитарных условий для контроля над вспышками инфекции.
• Обеспечение чистой питьевой водой и санитарными условиями важно в контроле над передачей холеры.

*WHO, 30 марта 2022

О возбудителе холеры и условиях распространения инфекции

Несмотря на большое количество серогрупп возбудителя заболевания – Vibrio cholerae – вспышки инфекции вызывают только две:

1. V.cholerae 01, вызвавшая почти все последние вспышки в мире и
2. V.cholerae 0139 – сегодня это единичные случаи в Азии.

При этом клинические проявления, вызванные разными серогруппами возбудителя, не отличаются.

Возбудитель холеры «любит тепло», поэтому хорошо размножается в теплое время года, в основном в воде, реже – в пищевых продуктах. Но при кипячении вибрионы погибают уже через 1 минуту.

Холера – антропонозная инфекция, то есть передается только от человека к человеку. Ее источником являются как бактерионосители, так и больные люди с разными формами (от бессимптомного носительства до тяжелых форм). Пациенты заразны от 1 до 10 дня с момента инфицирования.

Холера – уникальная диарейная инфекция, ведь она носит секреторный характер, ей не присущ воспалительный процесс, что и обуславливает уникальную клиническую картину диареи при холере, которая очень быстро развивается:

тонкий кишечник (входные ворота) → прикрепление вибриона к энтероцитам с выделением экзотоксина/холерогена → активация аденилатциклазы → ↑проницаемости мембран через цАМФ → гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишки (диарея, рвота) → нарушение микроциркуляции → гипоксия, ацидоз.

Как распознать холеру

Прежде всего, диарея при холере всегда имеет острое начало: стул частый и обильный, но безболезненный, по консистенции напоминающий «рисовый отвар» или водянистый и прозрачный.

Температура тела больного – нормальная или субфебрильная, интоксикационный синдром почти отсутствует. Поэтому распознать холеру бывает сложно.

Поэтому, когда начинается вспышка холеры, первый диагноз часто, к сожалению, не прижизненный. Ведь все мы привыкли к тому, что любая инфекция сопровождается температурой, болью и интоксикацией.

Для холеры характерно также появление вторичной непрерывной рвоты при отсутствии тошноты (!).

Клинические проявления холеры и важные факты о ней

• Инкубационный период – от 12 часов до 5 суток.
• Тяжелое течение с выраженной дегидратацией развивается у 1 из 10 больных.
• Диарея водянистая (не содержит слизи или крови!), обильная – может достигать 10 – 20 л/сут.
• В тяжелых случаях развивается гиповолемический шок, анурия.

Симптомы холеры

Легкое/средней тяжести течение

• Водянистая диарея,
• Рвота,
• Дегидратация

Тяжелое течение (заболевание может иметь необратимое развитие!)

• Судорожные подергивания жевательных и икроножных мышц (гипокалиемия)
• Тахикардия
• Снижение АД
• Персистирующая рвота.

Диагностика холеры

Сегодня в мире детекция возбудителя в стуле/рвотных массах возможна с помощью 3 методов:

1. быстрые тесты (их обычно используют в эндемичных регионах);
2. ПЦР;
3. бактериологическое исследование.

В Украине на сегодняшний день доступен только третий метод.

Лечение холеры: антибиотики, регидратация и контроль диареи

• Регидратация — адекватный объем растворов оральной регидратации, при необходимости — в/в регидратация. Когда регидратация невозможна – погибает каждый 4-й пациент.
• Антибиотики — только по показаниям и вместе с регидратацией. Антибактериальная терапия рекомендована
• Пациентам, страдающим обезвоживанием тяжелой степени и продолжающим выделять большие объемы стула;
• Беременным и пациентам с сопутствующими заболеваниями (ВИЧ и др. иммуносупрессии);
• В качестве препарата 1-й линии рекомендуется доксициклин 300 мг однократно для взрослых, беременных и детей;
• Если подтверждена резистентность к доксициклину, альтернативные препараты — азитромицин 1 г однократно и ципрофлоксацин;

Антибиотики не используют для профилактики холеры.

• Препараты цинка для уменьшения диареи: 10-20 мг/день (особенно важно для детей до 5 лет!).

Оральная регидратация: что важно учитывать

• Немедленно начать терапию оральным регидратационным раствором (OPP) пациентам со среднетяжелым и тяжелым обезвоживанием.
• Контроль употребляемой и выделяемой жидкости.
• Приблизительная оценка скорости пероральной регидратации для детей старшего возраста и взрослых составляет 100 мл OPP каждые 5 минут до стабилизации состояния пациента.
• Повторно оценивайте состояние пациента через 1 час терапии, затем каждые 1-2 часа. На начальных этапах терапии взрослые используют до 1000 мл OPP в час, если необходимо, а дети – до 20 мл/кг массы тела в час.
• Пациенты должны продолжать питание обычной диетой или восстановить обычную диету после прекращения рвоты.

Что именно и как использовать для регидратации

При отсутствии и/или легкой степени обезвоживания

ОРР: Глюкосолан, Регидрон, Гастролит, ОРР** собственного приготовления по рекомендации ВОЗ (см. ниже);

**Состав ОРР (рекомендовано экспертами ВОЗ):

В 1 литре чистой воды растворить:

• 4 столовые ложки сахара (40 г) и
• ½ чайной ложки поваренной соли (3.5 г).

ОРР давать после каждой дефекации из расчета:

При обезвоживании средней тяжести

• ОРР вводят из расчета: 75 мл/кг в течение первых 4 часов;
• раствор принимают каждые 5 мин по 100 мл и больше. За час – 1,5 – 2 л жидкости, а в течение суток – от 3 до 6 л (объясните пациенту, что такое количество жидкости не ухудшит их состояние, но это необходимо!);
• контролируйте пациента, чтобы он пил достаточно. Контроль состояния больного проводится ежечасно;
• когда признаки обезвоживания остаются, регидратация повторяется по предварительной схеме;
• когда признаков обезвоживания больше нет, ОРР следует продолжать потреблять по схеме отсутствия обезвоживания или легкой степени;
• пациенты не требуют длительного введения жидкости, но должны находиться под наблюдением 4 часа.

При обезвоживании тяжелой степени

Такие пациенты нуждаются в в\в введении р-на Рингера лактата или Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактосоль, Хлосоль, Дисоль, NaCl 0,9%.

Вводить по схеме:

Если пациент в момент введения растворов может пить, следует продолжать оральную дегидратацию.

Нельзя вводить растворы глюкозы и декстрозы!