Олег Климов: «Только треть аптек имеют специалистов соответствующей квалификации для предоставления фармацевтических услуг»

Об этом – наш разговор с председателем правления ОО «Всеукраинская фармацевтическая палата», членом Совета Международной Фармацевтической Федерации (FIP) Олегом КЛИМОВЫМ.

Аптеки превратились в торговые точки?

Какие проблемы сегодня больше всего беспокоят вашу общественную организацию?

− Поскольку на протяжении всего периода существования Всеукраинской фармацевтической палаты основными направлениями ее деятельности была и остается защита прав пациентов и фармработников, а также забота о предоставлении качественных фармуслуг, то и приоритеты нашего внимания сосредоточены именно на проблемах, мешающих достигать озвученных целей.

В частности, мы не можем молча наблюдать за разрушительными процессами, которые сейчас имеют место в сфере розничной реализации лекарственных средств.

Как работать «под прессом»

Как считаете, почему мы идем не в ногу?

− Здесь срабатывает целый комплекс проблем. Украина принадлежит к немногим государствам в мире, где владельцем аптеки может быть лицо без фармацевтического образования. Понятно, что его цель – получение прибыли, а не предоставление фармацевтической помощи, и он побуждает или скорее заставляет наемных работников, в том числе и с высшим фармацевтическим образованием, выполнять несвойственные для них функции. Об этом все хорошо знают, хотя и молчат. Правда, заведующим аптекой должен быть дипломированный фармацевт, но дело в том, что в Украине существует заочная форма обучения таких специалистов, чего нет ни в одной стране ЕС. Так вот, «заочный диплом» не дает достаточных знаний для осуществления полноценной фармацевтической деятельности, однако обеспечивает возможность получить руководящую должность.

Я лично недавно стал свидетелем такой «подневольного труда» работницы одной из аптек, когда она настойчиво предлагала мне приобрести один из безрецептурных препаратов, совсем не из той группы, которую я заказывал. Я заметил, что она работает под видеокамерой, поэтому попытался поговорить с ней вне зоны «пристального внимания». И молодая девушка призналась: если она не будет предлагать такие препараты, ее просто уволят. Также от других аптекарей знаю, что им спускают план по продаже определенных лекарств. Не справился – жди штрафов! Это произвол работодателей, но ничего не поделаешь. Ведь фактически этому способствует и действующее законодательство. В частности, лицензионные условия как фундамент любой хозяйственной деятельности. 

Корень деградации аптеки как заведения здравоохранения в «точку продажи лекарств» заложен именно в действующих Лицензионных условиях, где прописана регистрация места хозяйственной деятельности по розничной реализации лекарственных средств и нет ни слова о том, что аптека это место, где фармацевтический работник осуществляет свою профессиональную деятельность и оказывает фармацевтическую услугу!

Одна лицензия – на одну аптеку

В последнее время Лицензионные условия претерпели изменения.

− Но это совсем не те изменения, которые будут способствовать возрождению реального статуса аптек как учреждений здравоохранения или же адаптируют сами лицензионные условия к ACQUS ЕС. Лицензия аптечным заведениям по-прежнему предоставляется на розничную реализацию лекарственных средств и о фармацевтической деятельности в ней речь не идет. Как вы яхту назовете… И сегодня общество воспринимает аптеку как обычный магазин по продаже лекарств, только вот продавцы там – люди в белых халатах. Следует напомнить представителям власти, что Украина при подписании соглашения об ассоциации с ЕС обязалась адаптировать законодательство, в том числе и лицензионные условия, к стандартам ЕС. Почему соглашение игнорируется?

Одна лицензия должна быть на одну аптеку, а не на сто или тысячу, как сейчас. Также в лицензионных условиях должна быть прописана классификация аптек по видам деятельности: госпитальные, общественные, военные, аптеки по продаже безрецептурных препаратов. Иначе скоро все они станут одинаковыми «точками продаж». Мы уже больше года назад предоставили свои предложения по проекту изменений в постановлении Кабмина, которое регулирует вопросы лицензирования аптек, но воз и ныне там.

«Пациент-интернет» вместо «пациент – врач – фармацевт»

Среди последних изменений – разрешение на интернет-торговлю лекарствами.

− То есть снова о торговле и деньгах. А где же фармуслуги? Кстати, Фармпалата обращалась в Международную федерацию фармацевтов (как единственная в Украине профессиональная общественная организация, имеющая статус члена МФФ) за методологической помощью относительно того, как в мире регулируется и реализуется аптечная политика оналйн. Нам предоставили такие материалы, мы их перевели на украинский язык, направили в Минздрав, Гослекслужбу, но оттуда ничего не взяли. А стоило бы.

• Во-первых, в странах Европы невозможно сделать интернет-заказ на лекарственные средства без того, чтобы их назначил врач.
• Во-вторых, аптека и фармацевт непосредственно отвечают за доставку лекарств пациенту. То есть цепочка «врач-фармацевт-пациент» не прерывается.

А в интернет-торговле ЛС в Украине не будет ни врача, ни фармацевта, потому и жаловаться на качество таких лекарств или результаты лечения с их помощью будет бесполезно. И попробуй еще добиться, чтобы тебе, как пациенту, предоставили сертификат качества на лекарство!

Индивидуальная лицензия – свобода или лишняя ноша

Как вы относитесь к идее получения индивидуальной лицензии на предоставление фармуслуг?

− В странах с развитой экономикой профессия фармацевта – одна из 15 профессий публичного доверия. По таким правилам работает цивилизованный мир.

При наличии такой лицензии каждый фармацевт лично отвечает, какие лекарства он отпустил, что посоветовал пациенту, учел ли совместимость препаратов, проверил ли рецепт и т.д. То есть врач выписывает рецепт, зафиксировав свое вмешательство в здоровье пациента. Фармацевт отпускает лекарство по этому рецепту и также фиксирует свои действия. То есть обе стороны отвечают за вмешательство в здоровье пациента. Конечно, должна быть предусмотрена ответственность самого пациента за свое здоровье, за своевременное обращение к врачу и выполнение его предписаний. Ведь в процессе лечения – три участника. Предоставление индивидуальной лицензии сдвинет целый пласт проблем. Потому что фармацевт будет заботиться о пациенте, будет заинтересован в повышении своей квалификации, и еще со студенческой скамьи возникнет желание получить знания, а не просто диплом. За многие годы в профессии я впервые услышал от коллег педагогов страшную истину: сегодня студент фармацевтического вуза не мотивирован к получению высокого уровня знаний, поскольку они не востребованы во время работы в аптеке!

Потому что оплата будет производиться за фармацевтическую услугу.

Сколько будет стоить фармуслуга

Выгодно ли это?

− В развитых странах существует несколько вариантов оплаты фармуслуги. В Германии она составляет около 9 евро вне зависимости от стоимости проданного препарата. Аптечное учреждение возвращает страховой компании определенную сумму стоимости лекарств. В Ирландии на государственном уровне утвержден перечень из 30 видов фармуслуг, оплачиваемых их заказчиками. В США фармуслуга оплачивается в зависимости от количества времени, затраченного фармацевтом на ее предоставление.

Два года назад мы также рассчитали стоимость фармуслуги в Украине – учитывая время, потраченное работником аптеки на отпуск по рецепту в рамках программы «Доступные лекарства». Ведь даже не все пациенты умеют пользоваться телефоном, чтобы предъявить рецепт по SMS, особенно пожилые люди, которые больше всех пользуются программой реимбурсации. Мы подсчитали, что фармацевт тратит от 7 до 12 минут на одного пациента с электронным рецептом. И стоимость фармуслуги должна составлять примерно 25 грн. Наценка на такое лекарство должна быть отменена.

ОО «ВФП» подавала в Минздрав и Гослекслужбу эти предложения (в их подготовке приняли участие более 700 аптек разных форм собственности). 

Однако руководители упомянутых органов постоянно меняются, поэтому дальше разговоров дело не пошло.

Кто должен оплачивать фармуслуги в Украине?

− Переход на оплату за фармуслугу должен быть эволюционным и пошаговым. Наиболее подготовленный сегодня путь – через программу «Доступные лекарства». Считаем: наценка на ЛС составляет 25%.

В случае оплаты за фармуслугу наценка не должна выставляться вообще, поэтому государство сэкономит большие деньги.

Но никто не хочет этого делать, потому что,

• во-первых, фармуслугу может предоставлять специалист с высшим фармацевтическим образованием (лишь он имеет юридическое право отпускать рецептурные ЛС),
• во-вторых, многочисленные аптеки лучше живут за счет маркетинговых сделок, завышающих цены на лекарства до 60% от их реальной стоимости.

Зачем им социальные заботы? Да и государство не спешит отчитываться, каков эффект от реимбурсации по программе «Доступные лекарства». Средства потрачены, а уменьшилась ли заболеваемость и смертность по охваченным программой нозологиям? Ведь государство – это не только зонтик защиты, но и строгий контролер – затрат, деятельности, результата. Странно, когда средств в государстве нет, а анализ их эффективного использования отсутствует.

Отпускать лекарства по рецептам могут не все

Если не все могут отпускать лекарства по рецептам, не возникнет ли с 1 апреля проблем?

– Действительно, отпускать лекарства по рецепту должны только работники с высшим фармацевтическим образованием, как это происходит в мире. Лица со средним образованием к этому процессу не допускаются. Ведь рецептурный препарат требует взвешенного назначения и отпуска. Последним рубежом, который может проконтролировать правильность такого назначения, является фармацевтический работник, имеющий право исправить ошибку врача, для этого и требуется высшее профессиональное образование.

Фармпалата создала такой реестр – на основе членства в нашей ГО, которая является единственной общественной профессиональной организацией, членом которой возможно стать исключительно при наличии фармацевтического образования, а членство юридических лиц в ней запрещено. Мы готовы передать реестр государству на доработку. Поэтому мы направили письмо Гослекслужбе с требованием внести изменения в постановление Правительства от 30.11.2016 г. о приведении требований к аптечным учреждениям в соответствие с Директивой 83 ЕС (об обязательной регистрации фармработников в Едином реестре фармацевтических работников Украины). Однако этой инициативе сопротивляются. Ведь тогда станет публичной информация о реальном квалификационном уровне работников аптек и выяснится, что не все «люди в белых халатах» могут работать с рецептами. Поэтому я убежден: когда в Украине на законодательном уровне утвердят такой реестр и отпускать рецептурные средства будут исключительно по рецептам, только 7-8 тысяч из существующих аптек смогут обеспечить квалифицированный персонал для предоставления фармацевтических услуг.

Доступность – это не только количество аптек

Кое-кто считает, что большое количество аптек – это хорошо, в первую очередь для удобства пациентов, они никому не мешают и наоборот конкурируют.

− Какая конкуренция, если у нас преобладают аптечные сети, то есть множество аптек принадлежат одному владельцу? Он ведь не будет конкурировать с собой! Это не конкуренция, а признаки рыночной монополии, конкуренция возможна только при наличии качества фармацевтических услуг. И какое удобство, когда у нас, несмотря на увеличение мест по продаже лекарств, критически уменьшается число аптек, которые отпускают наркотические средства, производят лекарства и т.д.? Так, по состоянию на 1.09.2021 года в Украине насчитывалось 22 502 аптечных заведения, в том числе 3 882 аптечных пункта.

Их количество продолжает постоянно уменьшаться. Это издевательство над пациентами, требующими терапии упомянутыми средствами.

И не заботится ли об удобстве для пациентов Европа, которая регулирует количество аптек разными рычагами, и где 1 аптека в среднем обслуживает примерно 4-4,5 тысячи населения, тогда как в Украине – 1 100?

Исходя из этого, Украине не нужно более 12 тыс. аптек. Ведь доступность к безопасным, эффективным и качественным лекарствам определяется не непомерным количеством аптек, а перечнем, качеством и значимостью предоставляемых ими услуг.

Госпитальные аптеки уничтожили 

Существует мнение, что госпитальные аптеки, как и изготовление лекарств в аптечных заведениях – это уже вчерашний день.

− Тогда выходит, что мир безнадежно «отстал» от нас. Потому что, например, в Европе существуют госпитальные аптеки. И лечебным заведениям запрещено закупать лекарства в розничных упаковках, что обеспечивает больнице экономию не менее 50% средств. Если же о больнице не думать, то главному врачу выгоднее иметь аптечные киоски на каждом этаже, где пациенты покупают лекарства «по бумажке» и по завышенным ценам. И, кстати, там не приобретешь «доступные лекарства», лекарства по льготным рецептам, средства аптечного изготовления, обезболивающие для паллиативных пациентов. Кому нужна такая аптека?

Госпитальные аптеки не отжили свое, их просто уничтожили, в свое время пролоббировав 20% НДС на лекарства, изготовленные в аптечных условиях, наряду с 7% на ЛС промышленного производства. От этого больше всего пострадали пациенты, потому что индивидуально изготовленное лекарственное средство более эффективно, это как сравнить стандартный костюм и тот, который вам сшили на заказ. Поэтому мы обратились к органам власти с предложением внести изменения в Налоговый Кодекс Украины, а именно снизить ставку НДС на лекарственные средства, изготовленные в аптечных условиях, с 20% до 7%.

В Украине же участие аптек в программе «Доступные лекарства» предполагается на добровольных началах. Соответствующие соглашения с НСЗУ (по данным службы) подписали аптеки, которые имеют 11 208 мест отпуска лекарств, хотя реально в программе участвует в разы меньше. В частности, отпуск инсулина осуществляет 2 179 аптечных заведений. Вот вам и удобство для пациентов.

Без профессионального единства проблем не решить

Верите ли вы в то, что все можно изменить в ближайшее время?

– Я «профессиональный оптимист». Однако считаю, что решение озвученных вопросов может быть эффективным только при активном участии мощной общественной профессиональной организации. Я входил в состав рабочей группы при Комитете ВРУ по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования, созданной для разработки законопроекта «О самоуправлении медицинских профессий», и очень благодарен за то, что приняли наше предложение включить фармацевтических работников в перечень медицинских профессий, на которые распространяется действие этого закона. Поэтому очень надеюсь, что самоуправлению в Украине быть, и это станет надежным предохранителем всех нынешних «перекосов», когда вместо самостоятельно решать этические и профессиональные вопросы фармацевты ощущают на себе давление владельцев аптечных заведений. Ибо в случае самоуправления именно представители профессии будут определять, стоит ли открывать аптеку через 5 метров от существующей. И нужна ли такая огромная армия работников с дипломами заочной формы обучения, которая не сможет предоставлять фармуслуги, по качеству которых и будет оцениваться работа аптек. Повысится качество образования, как на до- так и на последипломном этапе. То есть с внедрением профессионального самоуправления полностью изменится парадигма системы. С принятием закона наконец-то появится надежда на введение Надлежащей Аптечной Практики в Украине, что утвердит статус аптеки как учреждения здравоохранения. В конце концов, профессиональное самоуправление – это еще и гарантия того, что каждый профессионал будет дорожить персональной лицензией, которую гораздо легче получить, чем восстановить, когда потерял. И что работодателю будет запрещено вмешиваться в профессиональную деятельность фармацевта.

Аптеки могут исчезнуть? 

Почему тогда так тяжело дается принятие этого закона?

− Во-первых, такие перспективы не нравятся бизнесу.

Во-вторых, срабатывают и внутренние дрязги. Некоторые против, потому что они не во главе. Кого-то не устраивает необходимость уплаты членских взносов. Еще кто-то хочет, чтобы был наведен порядок, но усилиями других. А кого-то устраивает ситуация, как есть − никакой ответственности, минимум требований к профессионализму, главное подтанцовывать работодателю. Поэтому хочу сказать: самоуправление – это не «профессия во мне», а «я в профессии». Пока мы не изменимся сами, ничего не изменится и вокруг нас. И никто нам не поможет. Почему мы едем за границу и восхищаемся, как там всё хорошо. Потому что работает закон, и его принимают не в угоду бизнес-интересам. Потому что государство создает коридор, по которому нужно идти, а кого это не устраивает – ему не место на фармацевтическом рынке или в профессиональном сообществе. Нельзя безответственно мечтать о завтрашнем дне, это самая большая ошибка. Его нужно строить уже сегодня. Ибо если не будет профессионального единства сообщества, оно превратится в крепостных с дипломами фармацевтов, а аптек в подлинном понимании этого термина в Украине не будет уже через несколько лет.