Олексій Орлов: «Не всі дивертикули треба лікувати, але всі потребують контролю»

Про важливі аспекти у веденні пацієнтів з дивертикулами кишківника, можливі ускладнення та їх лікування, читачам ThePharmaMedia розповів хірург, проктолог вищої категорії, PhD Олексій Олександрович ОРЛОВ.

Дивертикульоз кишечника: від асимптомного перебігу до хірургії

Що таке дивертикули, чому утворюються й наскільки це поширена проблема?

– Дивертикули товстого кишківника – це невеликі мішкоподібні випинання (вузенькі кишеньки) стінок товстої кишки, що виникають через два ключові фактори: підвищений тиск всередині кишки та слабкість її стінок.

Основна причина – неправильне харчування, зокрема низьке споживання харчових волокон (клітковини). Адже така дієта провокує закрепи, які й спричиняють підвищення внутрішньопросвітного тиску у кишківнику.

Дивертикульоз – вікозалежна проблема, бо з віком стінки кишки втрачають еластичність та міцність. Тож він більш поширений серед людей старших 70 років. Але зустрічається й у людей 40-50 років (10%-30% відповідно).

Ожиріння та низька фізична активність також можуть бути причинами утворення дивертикул (а з часом і збільшення їхнього розміру) через збільшений тиск у черевній порожнині. 

Інколи причиною можуть бути куріння та нестероїдні протизапальні засоби.

Свою роль також відіграє генетичний фактор.

У будь-якому випадку дивертикули – це патологічні зміни, тому їх не можна ігнорувати.

Які методи діагностики є «золотим стандартом» на сьогодні?

– Для виявлення безсимптомного дивертикульозу золотим стандартом діагностики є колоноскопія. Вона дозволяє оглянути слизову оболонку товстої кишки, виявити дивертикули, виразки, поліпи та взяти біопсію, за потреби.

Але для діагностики гострого запалення – дивертикуліту – найкраще підходить комп’ютерна томографія черевної порожнини з внутрішньовенним контрастом, яка дозволяє побачити потовщення стінок, абсцеси, перфорації та диференціювати дивертикуліт від інших хвороб.

Я б радив завжди починати з КТ з контрастом, адже це дослідження можна робити й у гострих випадках, на відміну від колоноскопії, яка не проводиться в гострій фазі дивертикуліту через ризик перфорації.

Як часто слід робити профілактичну колоноскопію, з якого віку?

– Усім людям після 40 років, навіть, якщо немає ніяких скарг, потрібно проходити колоноскопію раз на 5-10 років (залежно від наявності/відсутності спадкового фактору, поліпів тощо).

Саме під час цієї профілактичної процедури найчастіше можна виявити поодинокі дивертикули (безсимптомну дивертикулярну хворобу). Тоді лікар повинен повідомити пацієнта про цю проблему, пояснивши, що саме слід робити, щоб дивертикули не збільшувалися:

- споживати більше клітковини,

- забезпечити адекватну своєму віку та стану здоров’я фізичну активність,

- відмовитися від шкідливих звичок (кинути палити),

- пройти дообстеження, за призначенням лікаря.  

 Ви згадували, що неускладнений дивертикульоз має безсимптомний перебіг, а що має спонукати людину все ж звернутися до лікаря?

– Коли дивертикулів небагато, стінка кишківника працює нормально,її тонус збережений – це може проходити абсолютно безсимптомно.

Але іноді людина може відчувати певний дискомфорт, кольки та біль внизу живота. Це не обов’язково дивертикулярна хвороба, часто біль може виникати внаслідок функціональних змін або без видимої причини. Та, якщо такі прояви починають непокоїти, краще звернутися до лікаря.

Чим може ускладнитися дивертикулярна хвороба?

– Ускладнення виникають через запалення дивертикулу (найчастіше через його інфікування бактеріями) – так званий дивертикуліт.

Цей стан потребує своєчасного лікування через ризик виникнення таких серйозних ускладнень як абсцес (нагноєння), перфорація, перитоніт, нориці, кровотечі.

Які симптоми дивертикуліту? 

- Підвищення температури на тлі гострого стійкого болю у животі (частіше в нижній частині зліва), проти якого не допомагають традиційні знеболювальні (парацетамол, ібупрофен або інші нестероїдні протизапальні);

- зміна стільця;

- кровотеча з прямої кишки.

Отже, якщо є навіть один з цих симптомів – біль у животі, на який не діють ліки, – треба одразу звернутися до хірурга. Не чекати. Якщо сильний біль – можна навіть не витрачати час на знеболювальні, – одразу до лікаря! Так саме як і у випадку хронічного болю внизу живота та закрепів.

Лікування ускладнень — дивертикуліту

Чи потребує лікування дивертикульоз?

– Дивертикульоз – це наявність дивертикул, але без симптомів, і це не потребує специфічного лікування. Але йдеться все ж про патологічні зміни, тож залишати їх без уваги не можна.

Основний фокус – на дієту з високим вмістом клітковини та профілактику закрепів. 

У якій формі Ви рекомендуєте споживати клітковину – з харчовими продуктами, чи як дієтичну добавку?

– Найперша рекомендація – збагатити клітковиною раціон. Якщо не допомагає, призначаю проносні засоби, такі як лактулоза (якщо пацієнт добре її переносить) або препарати на основі макроголу (Форлакс тощо).

Як лікують дивертикуліт, які препарати використовують, чи завжди потрібні антибіотики?

– Залежно від важкості перебігу хвороби, лікування включатиме:

- дієту (стіл № 3) з достатньою кількістю продуктів, багатих на клітковину: овочі та зелень, фрукти та ягоди, цілозернові крупи, хліб, висівки, квашена капуста, бобові, горіхи та насіння, холодні супи;

- антибіотики – при важкому перебігу (амбулаторно: амоксицилін + клавуланат (амоксиклав) або ципрофлоксацин + метронідазол; у стаціонарі: цефалоспорини, метронідазол, ципрофлоксацин).

У певних випадках призначають рифаксимін: 400 мг/2 рази на день протягом тижня, а потім раз на місяць. Але це точно не перша лінія терапії;

- знеболювальні (спазмолітики) для полегшення болю в животі;

- хірургічне лікування – при дуже глибоких дивертикулах, або коли вони знаходяться у такій ділянці кишківника, де постійно накопичуються калові маси, коли немає перистальтики. Тоді приймається рішення про резекцію ураженої ділянки кишківника планово.

Які хірургічні методи застосовуються сьогодні?

– Це або лапароскопічна резекція (частіше за все, частини сигмоподібної кишки), або класична резекція, або операція Гартмана у тяжких випадках.

У сучасній хірургії все робиться максимально малоінвазивними методами.

І ще раз зауважу: хірургія потрібна тільки при ускладненнях: перфорація, перитоніт, абсцес, нориці, стеноз або рецидивний тяжкий перебіг.

Такі ускладнення виникають, коли ці «кишені» (дивертикули) постійно запалюються. Або якщо не вдається зупинити масивну кровотечу ендоскопічно.

Що Ви рекомендуєте пацієнтам після операції й для профілактики рецидивів?

– У ранньому післяопераційному періоді – звичайні рекомендації:

- рання мобілізація (з першої доби);

- профілактика тромбозів;

- дієта: через 1–2 тижні – добре перетравлювана їжа, трохи менше клітковини. Через місяць – поступове введення більшої кількості клітковини. Довгостроково: 25–30 г клітковини на добу та вода близько 2–2,5 літрів.

Псиліум або інші добавки можна спокійно використовувати через 4 тижні.

Фізична активність: легкі вправи, ходьба, йога, але без важких навантажень, через 4 тижні можна збільшити фізичну активність, а через 6 тижнів можна повертатися до звичного способу життя.

Найкраща профілактика – це клітковина та зниження тиску в кишківнику, тобто нормальний стілець. Все.

Резюме

Сучасна тактика ведення пацієнтів з дивертикулярною хворобою зазнала змін: антибіотики призначають селективно, а хірургічне лікування потрібне лише при ускладненнях або рецидивному тяжкому перебігу.

Основою профілактики залишаються клітковина, достатнє пиття та фізична активність. Але дуже важливо, щоб лікарі нагадували своїм пацієнтам: дивертикульоз сам по собі не підвищує ризик колоректального раку, але будь-які проблеми з кишківником у віці після 40 років потребують регулярного контролю.