Алексей Орлов: «Не все дивертикулы нужно лечить, но все нуждаются в контроле»

О важных аспектах в ведении пациентов с дивертикулами кишечника, возможных осложнениях и их лечении, читателям ThePharmaMedia рассказал хирург, проктолог высшей категории, PhD Алексей Александрович ОРЛОВ.

Дивертикулез кишечника: от асимптомного течения до хирургии

Что такое дивертикулы, почему образуются и насколько это распространенная проблема?

– Дивертикулы толстого кишечника – это небольшие мешковидные выпячивания (узкие кармашки) стенок толстой кишки, возникающие из-за двух ключевых факторов: повышенного давления внутри кишки и слабости ее стенок.

Основная причина – неправильное питание, в частности, низкое потребление пищевых волокон (клетчатки). Ведь такая диета провоцирует запоры, которые и влекут за собой повышение внутрипросветного давления в кишечнике.

Дивертикулез – возрастозависимая проблема, потому что с возрастом стенки кишки теряют эластичность и прочность. Поэтому он более распространен среди людей старше 70 лет. Но встречается и у людей 40-50 лет (10%-30% соответственно).

Ожирение и низкая физическая активность также могут быть причинами образования дивертикул из-за увеличенного давления в брюшной полости.

Иногда причиной может быть курение и нестероидные противовоспалительные средства.

Свою роль играет также генетический фактор.

В любом случае, дивертикулы – патологические изменения, поэтому их нельзя игнорировать.

Какие методы диагностики являются «золотым стандартом» на сегодняшний день?

– Для выявления бессимптомного дивертикулеза золотым стандартом диагностики является колоноскопия. Она позволяет осмотреть слизистую толстой кишки, выявить дивертикулы, язвы, полипы и взять биопсию при необходимости.

Но для диагностики острого воспаления – дивертикулита – лучше всего подходит компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастом, позволяющая увидеть утолщение стенок, абсцессы, перфорации и дифференцировать дивертикулит от других болезней.

Я бы советовал всегда начинать с КТ с контрастом, ведь это исследование можно делать и в острых случаях, в отличие от колоноскопии, которая не проводится в острой фазе дивертикулита из-за риска перфорации.

Как часто следует делать профилактическую колоноскопию, с какого возраста?

– Всем людям после 40 лет, даже если нет никаких жалоб, нужно проходить колоноскопию раз в 5-10 лет (в зависимости от наличия/отсутствия наследственного фактора, полипов и т.п.).

Именно во время этой профилактической процедуры чаще всего можно обнаружить единичные дивертикулы (бессимптомную дивертикулярную болезнь). Тогда врач должен сообщить пациенту об этой проблеме, объяснив, что именно следует делать, чтобы дивертикулы не увеличивались.

- потреблять больше клетчатки,

- обеспечить адекватную своему возрасту и здоровью физическую активность,

- отказаться от вредных привычек (бросить курить),

- пройти дообследования (по назначению врача).

Вы упомянули, что неосложненный дивертикулез имеет бессимптомное течение, а что должно побудить человека все же обратиться к врачу?

– Когда дивертикулов немного, стенка кишечника работает нормально, ее тонус сохранен – это может проходить совершенно бессимптомно.

Но иногда человек может испытывать определенный дискомфорт, колики и боли внизу живота. Это не обязательно дивертикулярная болезнь, часто боли могут возникать вследствие функциональных изменений или без видимой причины. Но если такие проявления начинают беспокоить, лучше обратиться к врачу.

Чем может осложниться дивертикулярная болезнь?

– Осложнения возникают из-за воспаления дивертикула (чаще всего из-за его инфицирования бактериями) – так называемый дивертикулит.

Это состояние требует своевременного лечения из-за риска возникновения таких серьезных осложнений как абсцесс (нагноение), перфорация, перитонит, свищи, кровотечения.

Каовы симптомы дивертикулита?

- Повышение температуры на фоне острой стойкой боли в животе (чаще в нижней части слева), против которой не помогают традиционные обезболивающие (парацетамол, ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные);

- изменения стула;

– кровотечение из прямой кишки.

Итак, если есть даже один из этих симптомов – боль в животе, на которую не действуют лекарства, – нужно сразу обратиться к хирургу. Не ждать. Если сильная боль – можно даже не тратить время на обезболивающие, – сразу к врачу! Так же как и в случае хронической боли внизу живота и запоров.

Лечение осложнений – дивертикулита

Нуждается ли в лечении дивертикулез?

– Дивертикулез – наличие дивертикул, но без симптомов, не требует специфического лечения. Но речь все же о патологических изменениях, так что оставлять их без внимания нельзя.

Основной фокус – на диету с высоким содержанием клетчатки и профилактику запоров.

В какой форме Вы рекомендуете потреблять клетчатку – с пищевыми продуктами или как диетическую добавку?

– Лучшая рекомендация – обогатить клетчаткой рацион. Если не помогает, назначаю слабительные средства, такие как лактулоза (если пациент хорошо переносит) или препараты на основе макрогола (Форлакс и т.п.).

Как лечат дивертикулит, какие препараты используют, всегда ли нужны антибиотики?

– В зависимости от тяжести течения болезни лечение будет включать:

- диету (стол № 3) с достаточным количеством продуктов, богатых клетчаткой: овощи и зелень, фрукты и ягоды, цельнозерновые крупы, хлеб, отруби, квашеная капуста, бобовые, орехи и семечки, холодные супы;

- антибиотики – при тяжелом течении (амбулаторно: амоксициллин + клавуланат (амоксиклав) или ципрофлоксацин + метронидазол; в стационаре: цефалоспорины, метронидазол, ципрофлоксацин.

В некоторых случаях назначают рифаксимин: 400 мг/2 раза в день в течение недели, а затем раз в месяц. Но это точно не первая линия терапии;

- обезболивающие (спазмолитики) для облегчения боли в животе;

- хирургическое лечение – при очень глубоких дивертикулах или когда они находятся в таком участке кишечника, где постоянно накапливаются каловые массы, когда нет перистальтики. Тогда принимается решение о резекции пораженного участка кишечника планово.

Какие хирургические методы используются сегодня?

– Это либо лапароскопическая резекция (чаще всего, части сигмовидной кишки), либо классическая резекция, либо операция Гартмана в тяжелых случаях.

В современной хирургии все делается в основном малоинвазивными методами.

И еще раз замечу: хирургия нужна только при осложнениях: перфорация, перитонит, абсцесс, свищи, стеноз или рецидивирующее тяжелое течение.

Такие осложнения возникают, когда эти карманы (дивертикулы) постоянно воспаляются. Или если не удается остановить массивное кровотечение эндоскопически.

 Что вы рекомендуете пациентам после операции и для профилактики рецидивов?

– В раннем послеоперационном периоде – обычные рекомендации:

- ранняя мобилизация (с первых суток);

- профилактика тромбозов;

- диета: через 1–2 недели – хорошо переваримая пища, чуть меньше клетчатки. Через месяц – постепенное введение большего количества клетчатки. Долгосрочно: 25–30 г клетчатки в сутки и вода около 2–2,5 литров.

Псилиум или другие добавки можно спокойно использовать спустя 4 недели.

Физическая активность: легкие упражнения, ходьба, йога, но без тяжелых нагрузок, через 4 недели активнее, а через 6 недель можно возвращаться к привычному образу жизни.

Лучшая профилактика – это клетчатка и снижение давления в кишечнике, то есть нормальный стул. Все.

Резюме

Современная тактика ведения пациентов с дивертикулярной болезнью претерпела изменения: антибиотики назначают селективно, а хирургическое лечение нужно только при осложнениях или тяжелом рецидивном течении.

Основой профилактики остаются клетчатка, достаточное питье и физическая активность. Но очень важно, чтобы врачи напоминали своим пациентам: дивертикулез сам по себе не повышает риск колоректального рака, но любые проблемы с кишечником в возрасте после 40 лет нуждаются в регулярном контроле.