Прекоматозні та коматозні стани при цукровому діабеті: як діяти

Наша співрозмовниця – добре знайома читачам ThePharmaMedia лікарка-ендокринолог, дієтолог, к.мед.н., науковий співробітник ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» Олена В’ячеславівна ДОБРОВИНСЬКА.

Гострі стани при цукровому діабеті

Зазвичай, говорячи про ускладнення ЦД, йдеться про хронічні стани, про що ще слід пам’ятати?

- Так, ми дійсно частіше обговорюємо саме хронічні патології, якими ускладнюється перебіг діабету – ураження з боку органу зору (діабетична ретинопатія), з боку нирок (нефропатія), серцево-судинної системи (інсульти, інфаркти), нервової системи (діабетична полінейропатія) тощо.

І це дійсно важливо, бо всі ці ускладнення значно погіршують якість життя й скорочують його тривалість.

Тож найголовніше, що маємо усвідомлювати – це хронічні патології, до яких призводить декомпенсація вуглеводного обміну.

Крім названих «класичних» ускладнень, слід брати до уваги й патології порожнини рота при ЦД – карієс, гінгівіт, хвороби пародонта тощо, які спостерігаються у 70% пацієнтів з ЦД.

Але діабет може ускладнюватися й гострими патологіями, що потребують невідкладної медичної допомоги. Це – прекоматозні та коматозні стани.

Існує 4 типи діабетичної коми:

• гіпоглікемічна – найпоширеніший тип коми при ЦД. Вона ж є й найагресивнішим типом коми через раптовий початок;
• кетоацидотична;
• гіперосмолярна гіперглікемічна;
• лактатацидотична.

Який алгоритм допомоги на догоспітальному етапі?

Пацієнти з проявами тяжкої гіпоглікемії чи гіперглікемії потребують негайної допомоги: у перші ж хвилини від появи перших ознак → викликаємо швидку допомогу (бажано, до ЗОЗ з відділенням інтенсивної терапії, де є можливість надати кваліфіковану допомогу при тяжкій гіпо- або гіперглікемії) → якщо порушена свідомість, покласти людину на бік, звільнити ротову порожнину → забезпечити венозний доступ катетером для внутрішньовенної пункції → зафіксувати катетер пов’язкою → провести діагностику/дифдіагностику невідкладного стану при ЦД → прекоматозний стан не потребує лікування на догоспітальному етапі, хворого госпіталізують до ендокринологічного відділення ЗОЗ з ВРІТ → коматозний стан вимагає лікування в умовах стаціонару.

Про які аспекти слід пам’ятати, щоб запобігти розвитку прекоматозного або коматозного стану у пацієнта?

Основним ризиком для осіб, які отримують інсулін, сульфонілсечовину або меглітиніди є гіпоглікемія. Тому для тих осіб, які досягли індивідуальних гіпоглікемічних цілей, потрібно зменшити дозу або припинити прийом цукрознижувальних лікарських засобів, якщо ризики перевищують користь від їх застосування.

NB! Іноді пацієнти хочуть, наприклад, мати такий чудовий рівень глюкози, як у здорової людини – 3,3-5,5 ммоль/л, не розуміючи, що гіпоглікемія також буде погіршувати перебіг ЦД й призводити до розвитку хронічних ускладень. Зокрема, саме часті гіпоглікемії сприяють прогресуванню діабетичної ретинопатії.

 Тобто пацієнти недооцінюють вплив гіпоглікемії?

- Виходить так, що з одного боку як лікарі, так і самі пацієнти побоюються стану гіпоглікемії. Іноді саме через це лікарі навіть не відразу наважуються на інтенсифікацію терапії, коли це потрібно. Або ж відкладають перехід до інсулінотерапії, хоча показання вже є. І насправді місце для сумнівів завжди є, бо йдеться ж про амбулаторних пацієнтів, тож майже ніколи немає впевненості, що людина сумлінно дотримується всіх рекомендацій лікаря. А що як станеться гіпоглікемія, а лікаря поряд не буде: «ніхто ж йому не допоможе! Краще перестрахуватися».

Тому, за даними досліджень, 80% лікарів повідомляють, що вони лікували б ЦД інтенсивніше, якби не побоювалися розвитку гіпоглікемії у своїх пацієнтів.

Прекоматозний стан при ЦД

Чому та як може розвинутися прекома?

- Прекома – це критичне падіння (гіпоглікемія) або зростання (гіперглікемія, кетоацидоз) рівня цукру у крові. Найчастіше таке трапляється через:

- передозування інсуліну або пероральних цукрознижувальних ЛЗ;

- пропуск їди;

- неадекватне фізичне навантаження;

- алкоголь.

Щодо фізичних навантажень, вони корисні й потрібні, але перед тим необхідно поїсти.

Клінічні прояви поділяються на два типи – адренергічні та неврологічні:

адренергічні симптоми: слабкість, пітливість, тахікардія, тремор, нервове збудження, оніміння пальців та губ, відчуття голоду, нудота, блювання;

неврологічні симптоми: головний біль, гіпотермія, порушення зору, психічна загальмованість, погіршення слуху, амнезія, судоми, сплутаність свідомості, нічні кошмари.

Категорії гіпоглікемії:

1 рівень < 3,9 ммоль/л та ≥3,0 ммоль/л;

2 рівень < 3,0 ммоль/л;

3 рівень – тяжка гіпоглікемія. Вона не має порогового рівня глюкози й потребує сторонньої допомоги.

NB! Гіпоглікемії 1 та 2 рівнів можуть бути встановлені зі слів пацієнтів, і є сильними факторами ризику розвитку надалі гіпоглікемії 3 рівня.

При 1 рівні гіпоглікемії пацієнт лишається при свідомості, може бути тремор, головний біль та збудження.

При 2 рівні гіпоглікемії – слабкість, пітливість, нечіткість зору, порушення зору. Пацієнт потребуватиме сторонньої допомоги.

3 рівень гіпоглікемії – судоми, тяжкий стан, кома, смерть.

Які рекомендації щодо допомоги при гіпоглікемії?

• Якщо пацієнт у свідомості, дайте йому вуглеводи перорально.
• Якщо рівень свідомості знижений – показана глюкоза або декстроза внутрішньовенно.

NB! Шоколадні цукерки – погана тактика допомоги, адже вони містять жири, що перешкоджатимуть підвищенню глюкози в крові. Краще – цукор або кока-кола.

Як відбувається корекція гіпоглікемії, якщо людина непритомна, при 3 рівні гіпоглікемії?

- При гіпоглікемії 3 рівня з втратою свідомості з/без судом, з/без блювання – вводять глюкагон.

Якщо глюкагону немає, при непритомності показаний в/в розчин 40% глюкози 0,2 мл/кг до виходу з коми, припинення судом.

Коли свідомість відновлюється, потрібно дати вуглеводи, що легко засвоюються через рот.

Якщо судоми та непритомність зберігаються – повторити в/в введення 40% глюкози до 5 мл/кг.

Якщо після цього людина лишається непритомною й зберігаються судоми – слід продовжувати в/в крапельне введення глюкози протягом часу транспортування пацієнта до стаціонару.

NB! Протипоказано проводити на догоспітальному етапі інсулінотерапію та корекцію порушень обміну калію, а також вводити лужні розчини.

Які критерії ефективної допомоги/виписки зі стаціонару пацієнта після перенесеної прекоми?

По-перше, це повернення до початкового рівня функціонування.

По-друге, це відсутність ознак супутніх захворювань.

По-третє, це глюкоза крові понад 4 ммоль/л.

Залишаючи стаціонар, людина обов’язково має отримати направлення до амбулаторної команди з питань діабету, рекомендацію щодо відвідування школи діабету, має бути проведена бесіда щодо неприпустимості пропусків їди, правильне харчування, дотримання режиму споживання ЛЗ тощо. 

Гіперглікемічні стани

Високий рівень цукру в крові також може призвести до прекоматозного стану?

- Так, і це також належить до гострих ускладнень діабету, але вже через підвищений рівень глюкози. Йдеться про гіперглікемічний (кетоацидозний/гіперосмолярний) прекоматозний стан.

Спричини його можуть:

- інфекції;

- пропуск ін’єкції інсуліну;

- тяжкий стрес;

- зневоднення. 

Зараз – під час війни – таких випадків значно побільшало через вплив потужного стресу. Люди з ЦД1 часто навіть викладають відео у соцмережах, демонструючи, що відбувається з їхнім рівнем цукру під час або після обстрілів – вони «скачуть» від 15 до 20 ммоль/л, навіть, якщо людина нібито й не хвилюється сильно.

Які ознаки гіперглікемії?

Симптоми гіперглікемії:

- поліурія;

- полідипсія;

- слабкість;

- нудота;

- біль в животі;

- запах ацетону;

- глибоке дихання Куссмауля (ДКА);

- сплутаність свідомості, що прогресує.

Як розвивається кетоацидотична кома?

- При виявленому вперше цукровому діабеті від моменту появи «великих симптомів» до розвитку гіперглікемічної кетоацидотичної коми минає кілька днів і навіть тижнів. Тобто це не раптове явище.

Диференційну діагностику слід проводити з гіпоглікемією, перитонітом та іншими хворобами, при яких порушується свідомість – отруєння, ЧМТ, нейроінфекції тощо.

Діагностику проводитимуть лікарі в стаціонарі, тому обов’язково викликайте швидку допомогу.

Які показники рівня цукру в крові при ДКА, і як їх контролювати?

Щодо лабораторних показників при діабетичному кетоацидозі (ДКА), нагадаю, обовʼязковим є експрес-аналіз глікемії: щогодини до зниження рівня глюкози до 13 ммоль/л, потім раз на 3 години.

NB! Ми обовʼязково маємо знижувати рівень глюкози, але поступово, це не можна робити різко.

Тому при інсулінотерапії, вводимо інсулін короткої дії, струменево-внутрішньовенно, але вже у стаціонарі. На догоспітальному етапі не вводимо, чекаємо на швидку медичну допомогу. 

Як проводити регідратацію при ДКА?

- Так, тут є декілька ключових моментів, які слід враховувати:

- для поповнення рідини краще застосовувати розчини електролітів, а не колоїдні розчини;

- препарат вибору – 0,9% розчин натрію хлориду;

- обережне внутрішньовенне поповнення рідини для молодих дорослих людей;

- введення натрію гідрокарбонату не рекомендовано рутинно;

- не слід призначати фосфати рутинно;

- швидкість зниження рівня глюкози повинна бути не менш як 3,0 ммоль/л за годину.

Які показники свідчать про успішно пролікований ДКА?

- Критеріями успішної корекції ДКА є:

- рівень глюкози <11 ммоль/л;

- щонайменше 2 з 3 показників кислотно-лужного стану: натрію гідрокарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозний pH ≥ 7,3, аніонна різниця ≤ 12 ммоль/л.

- невелика кетонурія може зберігатися деякий час.

А щодо такого гострого стану при ЦД як гіперосмолярна некетоацидотична кома?

- Вона зустрічається у 3-5% випадків при ЦД.

Спровокувати цей стан можуть:

- гарячка;

- надлишкове введення глюкози;

- застосування глюкокортикоїдів та діуретиків;

- стани, що супроводжуються дегідратацією;

- оперативні втручання.

Вона розвивається швидше, ніж кетоацидотична кома, – від доби до декількох діб.

Для гіперосмолярної некетоацидотичної коми характерні:

- ранні неврологічні розлади (гіпертонус м’язів, ністагм, слабопозитивні менінгеальні ознаки, інколи судоми);

- гіпертермія;

- виражені ознаки дегідратації;

- синусова тахікардія;

- артеріальна гіпертензія;

- гіперглікемія понад 40 ммоль/л;

- олігоурія, у важких випадках – анурія, тяжка глюкозурія без кетонурії.

Диференційну діагностику слід проводити з гіперглікемічною кетоацидотичною комою. Головною відмінністю є відсутність ознак кетоацидозу на тлі значної дегідратації та дуже високої гіперглікемії, а також наявність неврологічної симптоматики.

Які особливості регідратації при гіперосмолярній некетоацидотичній комі?

Регідратація майже така ж сама, як і при ДКА, з деякими особливостями:

- у першу годину – 1 л розчину 0,9% натрію хлориду, надалі – залежно від рівня Na+;

- при скоригованому рівні Na+ > 165 ммоль/л сольові розчини протипоказані;

- починаємо з 2,5% або 5% розчину глюкози;

- при скоригованому рівні Na+ > 165 ммоль/л регідратацію проводять 0,9% розчином натрію хлориду;

- у разі гіповолемічного шоку (АТ < 80/50 мм рт.ст.) спочатку в/в дуже швидко вводять 1 л розчину 0,9% натрію хлориду або колоїдні розчини.

Чи є особливості щодо інсулінотерапії при цьому ускладненні?

- З огляду на високу чутливість до інсуліну при гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі, на початку інфузійної терапії інсулін не вводять. Надалі – у дуже малих дозах: 0,5-2 ОД/год, максимум 4 ОД/год в/в.

Чи часто трапляється гіперлактацидемічна кома?

- Вона зустрічається дуже рідко – це 5-8% випадків при ЦД. Провокують цей стан:

- гіпоксія будь-якого генезу (серцева та дихальна недостатність, анемія, шок, кровотеча, надмірне фізичне навантаження, інтоксикація тощо);

- використання великих доз бігуанідів;

- тяжкі супутні хвороби печінки, легенів, нирок, серця.

Розвивається цей вид коми достатньо швидко – впродовж декількох годин. Цьому передує біль у м’язах, загрудинний біль, нудота, блювання, діарея, тахіпное.

Клінічні симптоми:

- бліда холодна мармурова шкіра;

- дегідратація не виражена;

- дихання Куссмауля;

- гіпотензія аж до колапсу;

- олігоурія, у важких випадках – анурія;

- гіперглікемія до 20-25 ммоль/л;

- глюкозурія.

Диференційну діагностику проводять з іншими діабетичними комами, а також з хворобами, що супроводжуються вираженим метаболічним ацидозом.

Для ефективного лікування цього стану ключовим є усунення основної причини – серцева недостатність або кровотеча тощо.

Медична допомога при лактатацидемічній комі – це усунення гіповолемії, гіпотензії, корекція порушення мікроциркуляції, анемії та гіпоксії.

На догоспітальному етапі – викликати швидку допомогу та забезпечити венозний доступ.

Інсулінотерапію на догоспітальному етапі не проводимо. 

Резюме

Прекоматозні та коматозні стани – часті, але керовані, їм можна запобігти. Людям, які живуть з діабетом, лікарям первинної ланки медичної допомоги необхідно знати про перші ознаки та дії при настанні таких гострих ускладнень ЦД. Адже своєчасна адекватна допомога насправді рятує життя людям у цих випадках.