Прекоматозные и коматозные состояния при сахарном диабете: как действовать

Наша собеседница – хорошо знакома читателям ThePharmaMedia – врач-эндокринолог, диетолог, к.мед.н., научный сотрудник ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины» Елена Вячеславовна ДОБРОВИНСКАЯ.

Острые состояния при сахарном диабете

Как правило, говоря об осложнениях СД, речь идет о хронических состояниях, о чем еще следует помнить?

- Мы действительно чаще обсуждаем именно хронические состояния, которыми осложняется течение диабета – поражение со стороны органа зрения (диабетическая ретинопатия), почек (нефропатия), сердечно-сосудистой системы (инсульты, инфаркты), нервной системы (диабетическая полинейропатия) и т.д.

И это действительно важно, потому что все эти осложнения существенно ухудшают качество жизни и сокращают его продолжительность.

Поэтому самое главное, что нужно помнить – это хронические патологии, к которым приводит декомпенсация углеводного обмена.

Кроме названных «классических» осложнений, следует принимать во внимание и патологию полости рта при СД – кариес, гингивит, болезни пародонта и т.д., которые наблюдаются у 70% пациентов с СД.

Но диабет может осложняться и острыми патологиями, требующими неотложной медицинской помощи. Это – прекоматозные и коматозные состояния.

Существует 4 типа диабетической комы:

• гипогликемическая кома – самый распространенный тип комы при СД. Она же является и самым агрессивным её типом – из-за внезапного начала;

• кетоацидотическая кома;

• гиперосмолярная гипергликемическая кома;

• лактатацидотическая кома.

Каков алгоритм помощи на догоспитальном этапе?

- Пациенты с проявлениями тяжелой гипогликемии или гипергликемии нуждаются в немедленной помощи: в первые же минуты появления первых признаков → вызываем скорую помощь (госпитализация желательна в УЗ с отделением интенсивной терапии, где есть возможность оказать квалифицированную помощь при тяжелой гипо- или гипергликемии) → если нарушено сознание, положить человека на бок, освободить полость рта → обеспечить венозный доступ – установить катетер для внутривенной пункции → зафиксировать катетер повязкой → провести диагностику/дифдиагностику неотложного состояния при СД → прекоматозное состояние не нуждается в лечении на догоспитальном этапе, больного госпитализируют в эндокринологическое отделение УЗ с ОРИТ → коматозное состояние требует лечения исключительно в условиях стационара.

О каких аспектах следует помнить, чтобы предотвратить развитие прекоматозного или коматозного состояния?

Основным риском для лиц, получающих инсулин, сульфонилмочевину или меглитинид является гипогликемия. Поэтому пациентам, достигшим индивидуальных гипогликемических целей, необходимо уменьшить дозу или прекратить прием сахароснижающих лекарственных средств, если риски превышают пользу от их применения.

NB! Иногда пациенты стремятся достичь уровня глюкозы здорового человека – 3,3-5,5 ммоль/л, не понимая, что гипогликемия также будет ухудшать течение СД и приводить к развитию хронических осложений, как и гипергликемия. В частности, именно частые гипогликемии способствуют прогрессированию диабетической ретинопатии.

То есть пациенты недооценивают влияние гипогликемии?

- Увы, это так. И врачи, и сами пациенты, конечно, опасаются состояния гипогликемии. Иногда именно поэтому врачи далеко не сразу решаются на интенсификацию терапии даже, когда это нужно. Или откладывают переход к инсулинотерапии, хотя показания уже есть. И действительно место для сомнений всегда есть, ведь речь идет об амбулаторных пациентах, поэтому почти никогда нет уверенности, что человек добросовестно придерживается всех рекомендаций врача. А что если произойдет гипогликемия, а доктора рядом не будет: «никто ж человеку не поможет! Лучше перестраховаться».

По данным некоторых исследований, 80% врачей сообщают, что они лечили бы СД более интенсивно, если бы не опасались развития гипогликемии у своих пациентов.

Прекоматозное состояние при СД

Почему и как может развиться прекома?

– Прекома – это критическое падение (гипогликемия) или рост (гипергликемия, кетоацидоз) уровня сахара в крови. Чаще такое случается из-за:

- передозировки инсулина или пероральных сахароснижающих ЛС;

- пропуска еды;

- неадекватной физической нагрузки;

- алкоголя.

Относительно физических нагрузок – они полезны и необходимы, но перед тем необходимо поесть.

Клинические проявления разделяют на два типа:

адренергические симптомы: слабость, потливость, тахикардия, тремор, нервное возбуждение, онемение пальцев и губ, чувство голода, тошнота, рвота;

неврологические симптомы: головные боли, гипотермия, нарушение зрения, психическая заторможенность, ухудшение слуха, амнезия, судороги, спутанность сознания, ночные кошмары.

Категории гипогликемии:

1 уровень < 3,9 ммоль/л и ≥3,0 ммоль/л;

2 уровень < 3,0 ммоль/л;

3 уровень – тяжелая гипогликемия. Она не мает пороговый уровень глюкозы и нуждается в посторонней помощи.

NB! Гипогликемии 1 и 2 уровней могут быть установлены со слов пациентов, и являются сильными факторами риска развития в дальнейшем гипогликемии 3 уровня.

При 1 уровне гипогликемии пациент остается в сознании, может быть тремор, головные боли и возбуждение.

При 2 уровне гипогликемии – слабость, потливость, нечеткость изображения, нарушение зрения. Пациент будет нуждаться в посторонней помощи.

3 уровень гипогликемии – судороги, тяжелое состояние, запятая, смерть.

Что рекомендовано в качестве первой помощи при гипогликемии?

• Если пациент в сознании, дайте ему перорально углеводы.

• Если уровень сознания снижен – показана глюкоза или декстроза внутривенно.

NB! Шоколадные конфеты – плохая тактика помощи, поскольку они содержат жиры, препятствующие повышению глюкозы в крови. Лучше – сахар или кока-кола.

Как происходит коррекция гипогликемии, если человек без сознания, при 3 уровне гипогликемии?

- При гипогликемии 3 уровня с потерей сознания с/без судорог, с/без рвоты – вводят глюкагон.

Если глюкагона нет, при обмороке показан в/в раствор 40% глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог.

Когда сознание восстанавливается, нужно дать легко усваивающиеся углеводы перорально.

Если судороги и обморок сохраняются – повторить в/в введение 40% глюкозы до 5 мл/кг.

Если после этого человек остается без сознания и сохраняются судороги – следует продолжать в/в капельное введение глюкозы в течение всего времени транспортировки пациента в стационар.

NB! Противопоказано проводить на догоспитальном этапе инсулинотерапию и коррекцию нарушений обмена калия, а также вводить щелочные растворы.

Каковы критерии эффективной помощи/выписки из стационара пациента после перенесенной прекомы?

Первое – это возврат к исходному уровню функционирования.

Второе – это отсутствие признаков сопутствующих болезней.

Третье – это глюкоза крови более 4 ммоль/л.

Покидая стационар, человек обязательно должен получить направление в амбулаторную команду по вопросам диабета, рекомендацию по посещению школы диабета, а также должна быть проведена беседа по недопустимости пропусков пищи, правильному питанию, соблюдению режима потребления ЛС и т.д.

Гипергликемические состояния

Высокий уровень сахара в крови может привести к прекоматозному состоянию?

- Да, и это также относится к острым осложнениям диабета, но уже из-за повышенного уровня глюкозы. Речь идет о гипергликемическом (кетоацидозном/гиперосмолярном) прекоматозном состоянии.

Предпосылками могут стать:

- инфекции;

- пропуск инъекции инсулина;

- тяжелый стресс;

- обезвоживание.

Сейчас – во время войны – таких случаев значительно больше из-за влияния мощного стресса. Люди с СД1 часто выкладывают даже видео в соцсетях, демонстрируя, что происходит с их уровнем сахара во время или после обстрелов – они «скачут» от 15 до 20 ммоль/л, даже если человек вроде бы и не волнуется сильно.

Какие признаки гипергликемии?

Симптомы гипергликемии:

- полиурия;

- полидипсия;

- слабость;

- тошнота;

- боли в животе;

- запах ацетона;

– глубокое дыхание Куссмауля;

- прогрессирующая спутанность сознания.

Как развивается кетоацидотическая кома?

- При выявленном впервые сахарном диабете с момента появления «больших симптомов» до развития гипергликемической кетоацидотической комы проходит несколько дней и даже недель. То есть, это не внезапное явление.

Дифференциальную диагностику следует проводить с гипогликемией, перитонитом и другими болезнями, при которых нарушается сознание – например, отравление, ЧМТ, нейроинфекции и т.д.

Диагностику будут проводить врачи в стационаре, поэтому обязательно вызывайте скорую помощь!

Какие показатели уровня сахара в крови при ДКА, и как их контролировать?

Относительно лабораторных показателей при диабетическом кетоацидозе (ДКА), напомню, обязательным является экспресс-анализ гликемии: ежечасно до снижения уровня глюкозы до 13 ммоль/л, затем раз в 3 часа.

NB! Мы обязательно должны снижать уровень глюкозы, но постепенно. Этого нельзя делать резко.

Поэтому при инсулинотерапии, вводим инсулин короткого действия, струйно-внутривенно, но уже в стационаре. На догоспитальном этапе не вводим, ждем скорой медицинской помощи.

Как проводить регидратацию при ДКА?

– Здесь есть несколько ключевых моментов, которые следует учитывать:

- для пополнения жидкости лучше использовать растворы электролитов, а не коллоидные растворы;

- препарат выбора – 0,9% раствор натрия хлорида;

- аккуратное внутривенное пополнение жидкости для молодых взрослых людей;

- введение гидрокарбоната натрия не рекомендовано рутинно;

- не следует назначать фосфаты рутинно;

- скорость снижения уровня глюкозы должна быть не менее 3,0 ммоль/л в час.

Какие показатели свидетельствуют об успешно пролеченном ДКА?

- Критериями успешной коррекции ДКА являются:

- уровень глюкозы <11 ммоль/л;

- по меньшей мере 2 из 3 показателей кислотно-щелочного состояния: натрия гидрокарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный pH ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л.

- небольшая кетонурия может сохраняться некоторое время.

А что насчет такого острого состояния при СД как гиперосмолярная некетоацидотическая кома?

- Она ​​встречается в 3-5% случаев при СД. Спровоцировать это состояние могут:

- лихорадка;

- избыточное введение глюкозы;

- применение глюкокортикоидов и диуретиков;

- состояния, сопровождающиеся дегидратацией;

- оперативные вмешательства.

Этот тип комы развивается быстрее, чем кетоацидотическая кома – от суток до нескольких суток.

Для гиперосмолярной некетоацидотической комы характерны:

- ранние неврологические расстройства (гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные признаки, иногда судороги);

- гипертермия;

- выраженные признаки дегидратации;

- синусовая тахикардия;

- артериальная гипертензия;

- гипергликемия более 40 ммоль/л;

- олигоурия, в тяжелых случаях – анурия, тяжелая глюкозурия без кетонурии.

Дифференциальную диагностику следует проводить с гипергликемической кетоацидотической комой. Главным отличием является отсутствие признаков кетоацидоза на фоне значительной дегидратации и высокой гипергликемии, а также наличие неврологической симптоматики.

Каковы особенности регидратации при гиперосмолярной некетоацидотической коме?

Регидратация почти такая же, как и при ДКА, с некоторыми особенностями:

- в первое время – 1 л раствора 0,9% натрия хлорида, в дальнейшем – в зависимости от уровня Na+;

- при скорректированном уровне Na+ > 165 ммоль/л солевые растворы противопоказаны;

- начинаем с 2,5% или 5% раствора глюкозы;

- при скорректированном уровне Na+ > 165 ммоль/л регидратацию производят 0,9% раствором натрия хлорида;

- в случае гиповолемического шока (АД < 80/50 мм рт.ст.) сначала в/в очень быстро вводят 1 л раствора 0,9% хлорида натрия или коллоидные растворы.

Есть ли особенности в отношении инсулинотерапии при этом осложнении?

- Учитывая высокую чувствительность к инсулину при гиперосмолярном гипергликемическом синдроме, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят. В дальнейшем – в очень малых дозах: 0,5-2 ЕД/час, максимум 4 ЕД/час в/в.

Часто ли встречается гиперлактацидемическая кома?

- Она встречается очень редко – это 5-8% случаев при СД. Провоцируют это состояние:

- гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация и т.п.);

- использование больших доз бигуанидов;

- тяжелые сопутствующие болезни печени, легких, почек, сердца.

Развивается этот вид комы достаточно быстро – в течение нескольких часов. Этому предшествует боль в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипное.

Клинические симптомы:

- бледная холодная мраморная кожа;

- дегидратация не выражена;

- дыхание Куссмауля;

- гипотензия вплоть до коллапса;

- олигоурия, в тяжелых случаях – анурия;

- гипергликемия до 20-25 ммоль/л;

– глюкозурия.

Дифференциальную диагностику проводят с другими диабетическими комами, а также с болезнями, сопровождающимися выраженным метаболическим ацидозом.

Для эффективного лечения этого состояния ключевым является устранение основной причины – будь то сердечная недостаточность или кровотечение и т.д.

Медицинская помощь при лактатацидемической коме – это устранение гиповолемии, гипотензии, коррекция нарушения микроциркуляции, анемии и гипоксии.

На догоспитальном этапе – вызвать скорую помощь и обеспечить венозный доступ.

Инсулинотерапию на догоспитальном этапе не проводим.

Резюме

Прекоматозные и коматозные состояния – частые, но управляемые, их можно предотвратить. Людям, живущим с диабетом, врачам первичного звена медицинской помощи необходимо знать о первых признаках и действиях при наступлении острых осложнений СД. Ведь своевременная адекватная помощь действительно спасает жизнь людям в этих случаях.