Індапамід та мозок: клінічно значущі ефекти поза цифрами АТ

Про те які властивості цієї відомої молекули роблять її ліками першої лінії у лікуванні гіпертонії та її найважчих наслідків – інсульту та деменції, читачам ThePharmaMedia розповіла лікар-кардіолог, д.мед.н., професор Наталія Юріївна ОСОВСЬКА.

«Демонізація» сечогінних препаратів – велика помилка

Чому люди бояться сечогінних»?

– Дійсно, пацієнти досить часто ледь не демонізують сечогінні у складі антигіпертензивної терапії. Лікар нерідко чує: «мені не потрібно сечогінного, давайте зменшимо дозу, чи давайте якісь інші комбінації». Але, по-перше, у нас не так багато комбінацій загалом, до того ж більшість подвійних комбінацій містять сечогінні.

По-друге, оскільки страхи, як правило, породжені незнанням, необхідно пояснювати людям у доступній формі принцип роботи нашої серцево-судинної системи. Її можна представити як водопровід. Щоб зменшити тиск у цій системі, насамперед потрібно зменшити об’єм рідини. Саме це і роблять сечогінні препарати — вони запобігають накопиченню надлишкової рідини. Тож для більшості пацієнтів це не погіршує самопочуття, а навпаки — покращує його. 

Тобто сечогінні й досі залишаються базовими препаратами?

– Так, сечогінні препарати й сьогодні залишаються одними з основних у лікуванні артеріальної гіпертензії. Історично саме вони ще у 1950-х роках стали першими препаратами для її лікування.

Кількість інсультів – маркер якості лікування гіпертонії в країні

Чому саме інсульт є таким ключовим показником?

– Тому що гіпертонічну хворобу ми лікуємо не заради цифр артеріального тиску. Ми лікуємо її заради зниження смертності — передусім від інсульту, а також від інших серцево-судинних подій: інфаркту міокарда, серцевої недостатності, деменції.

Водночас потрібно чітко сказати: зменшити частоту інсультів без зниження артеріального тиску неможливо. Тому ми все одно йдемо через контроль цифр артеріального тиску.

Отже, гарний результат лікування гіпертонії – досягнення цільового «нормального» рівня АТ?

– Насправді для початку важливим є навіть невелике зниження тиску.

Зниження систолічного артеріального тиску всього на 5 мм рт. ст. зменшує загальний серцево-судинний ризик приблизно на 10%. І найбільше знижується саме ризик інсульту.

Також зменшується ризик серцевої недостатності, зокрема діастолічної, яка проявляється задишкою. Але задишка – це симптом, а інсульт часто стає фатальною подією: або пацієнт не повертається до життя, або повертається з інвалідністю.

Тому, лікуючи гіпертонію, завжди маємо прагнути 24-годинного контролю АТ на рівні: <130/80 мм рт. ст., за умови хорошої переносимості та враховуючи вік, крихкість, стенози, побічні ефекти тощо. Тобто підхід завжди має бути індивідуальним.

Інсульт є найтиповішим ускладненням артеріальної гіпертензії?

– Саме так. Ризик інсульту лінійно зростає з підвищенням артеріального тиску – без порогового ефекту. Інсульт є основною причиною інвалідизації при артеріальній гіпертензії і ключовою клінічною кінцевою точкою у більшості досліджень з цієї теми.

Сьогодні ми спостерігаємо, що стандартизована за віком смертність від інсульту знижується, однак абсолютна кількість випадків залишається високою через старіння населення. Після 2020 року ці показники в багатьох країнах фактично стагнують.

Яка ситуація з інсультами у світі та в Україні?

– За світовими даними, інсульт є другою за частотою причиною смерті серед серцево-судинних захворювань. У США приблизно 17-18% усіх серцево-судинних смертей припадають саме на інсульт.

В Україні ситуація ще складніша. За даними 2021 року, понад 130 тисяч українців щороку переносять інсульт. У понад 90% випадків його основною причиною є артеріальна гіпертензія. Водночас лише близько 14% пацієнтів досягають цільових рівнів артеріального тиску. І це дані ще довоєнного періоду.

Крім того, в Україні критично мало спеціалізованих інсультних центрів. Якщо перераховувати на мільйон населення, у США їх у середньому в 14 разів більше, у Франції – в 25 разів. Це напряму впливає на смертність.

Профілактика інсультів та їх рецидивів

Яка відмінності між первинною та вторинною профілактикою інсульту?

– Відмінності, звісно ж суттєві. Первинна профілактика інсульту – це передусім зниження ризику першого інсульту через контроль факторів ризику: АТ, баланс ліпідів, ФП, діабет, куріння тощо.

Вторинна ж профілактика передбачає інтенсивніші заходи, адже маємо зменшити ризики повторного інсульту, інфаркту та судинної смерті.

Тому після ішемічного інсульту необхідна агресивна антигіпертензивна терапія. Її основу складають інгібітори АПФ або сартани в комбінації з діуретиком чи антагоністом кальцію. Це ключовий чинник профілактики повторного інсульту.

Подібні принципи застосовуються і після інфаркту міокарда. Якщо антигіпертензивна терапія не знижує ризик інсульту, вона не досягає своєї головної мети.

За якими критеріями сьогодні оцінюють ефективність антигіпертензивної терапії?

– Ми оцінюємо не лише рівень зниження артеріального тиску. Для нас важливі:

- досягнення цільових показників,

- стабільність контролю протягом 24 годин,

- низька варіабельність тиску,

- вплив на «тверді» клінічні кінцеві точки – інсульт, інфаркт, серцеву недостатність, серцево-судинну смертність.

Кінцева мета лікування – не цифри, а життя і функціональна незалежність пацієнта.

Як забезпечується органопротекція?

– Вона має принципове значення. Ми говоримо про захист мозку, серця, нирок, профілактику когнітивного зниження тощо.

Мозок є одним з найуразливіших органів-мішеней при артеріальній гіпертензії. Тож маємо використати всі доступні заходи в комплексі для запобігання пошкодженню судин головного мозку, збереженню адекватного кровопостачання та запобігання інсультам та когнітивним порушенням.

Отже, цереброваскулярний захист включає зниження ризику першого та повторного інсульту, вплив на дрібносудинне ураження мозку і потенційний вплив на розвиток деменції через:

– контроль АТ;

– підтримку тонусу судин;

– захист нейронів від гіпоксії;

– терапію мікроангіопатій.

Діуретики, що використовують в сучасних алгоритмах лікування

Які діуретики сьогодні володіють найкращою доказовою базою?

– Сучасні європейські та американські рекомендації сходяться в одному: стартову терапію слід обирати з чотирьох класів:

– тіазидних або тіазидоподібних діуретиків;

– антагоністів кальцію;

– інгібіторів АПФ;

– сартанів.

Тіазидоподібні діуретики мають найбільшу доказову базу, тому й є препаратами першої лінії для гіпертонії протягом майже 50 років.

Зокрема, індапамід забезпечує 24-годинний контроль тиску, має виражений органопротекторний ефект і є найбільш метаболічно нейтральним серед діуретиків. Хоча відомо, що повністю метаболічно нейтральних діуретиків не існує, бо вони всі вони зменшують об’єм крові, що циркулює (виводиться дистилят з кальцієм), тому все концентрується в крові. Але, якщо порівняти гідрохлортіазид, хлорталідон та індапамід, то останній найменше впливає на рівень сироваткової глюкози, ліпідів та функції нирок. Саме тому індапамід особливо показаний саме пацієнтам з метаболічними порушеннями.

Для яких пацієнтів індапамід є оптимальним вибором?

– Насамперед для пацієнтів:

– з метаболічним синдромом;

– з ожирінням;

– з переддіабетом;

– з цукровим діабетом 2 типу;

– старшого віку.

Індапамід зберігає ефективність навіть при зниженні швидкості клубочкової фільтрації, добре комбінується з інгібіторами АПФ, сартанами й антагоністами кальцію також може застосовуватися як у комбінаціях, так і монотерапії.

Цікаве дослідження було проведено у Великобоитанії щодо цереброваскулярного захисту від деменції у найуразливіших пацієнтів – людей віком 80+. Тобто йдеться про групу пацієнтів, які вже мають вікові передумови для виникнення деменції.

Так, на тлі застосування індапаміду (± периндоприл) спостерігалися:

↓ інсультів – на 30%;

↓ серцевої недостатності – на 64%;

↓ загальної смертності – на 21%.

Щодо когнітивної функції:

↓ ризику інцидентної деменції;

↑ контролю АТ у літніх людей → сповільнення судинного когнітивного зниження;

↑ захист мозку → профілактика інсульту та деменції.

Чи можлива монотерапія індапамідом?

– Так, у випадку підвищеного артеріального тиску або артеріальної гіпертензії Ⅰ ступеня, при низькому серцево-судинному ризику та при:

– ІСАГ (140-150/60-70 мм рт.ст.);

– набряковому фенотипі АГ;

– коморбідності: АГ та ожиріння.

До слова, у нових рекомендаціях щодо ожиріння наголошується, що у складі комплексної терапії гіпертонії у людей з ожирінням обов’язково має бути діуретик.

Резюме

Таким чином, коли ми плануємо антигіпертензивну терапію, особливо для пацієнтів з метаболічним синдромом (ожиріння, переддіабет, ЦД2), а також для пацієнтів старшого віку, спираючись на доказові дані досліджень останніх років, найтриваліший період спостережень, РКД у найуразливіших популяціях високого та дуже високого ризику, без діуретиків не обійтися. Адже вони лікують не симптом, а механізм високого тиску, не «виснажують», а захищають нирки та найбільше знижують ризик інсульту. І найкращим вибором на сьогодні є саме індапамід.