Артеріальна гіпертензія та дисліпідемія: ESC та AHA оновили у 2025 році свої рекомендації 

Доведені факти – невтішні прогнози на найближчі 25 років

Керівництва з профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров’яного тиску у дорослих

Багато уваги сьогодні приділяється питанням тиску, адже саме він є причиною більшості випадків серцево-судинних подій та ускладнень – інфарктів та інсультів.

Отже, 2025 року зміни у рекомендаціях Американської кардіологічної асоціації (AHA) стосуються саме артеріальної гіпертензії (АГ).

Не залишили поза увагою тему АГ й експерти Європейського товариства кардіологів (ESC), хоча основний акцент в європейських рекомендаціях – на дисліпідемії, ССЗ та вагітності, міокардиті та перикардиті, ментальному здоров’ї при ССЗ, зокрема, при ФП.

Зверніть увагу (!), що ESC випустила також версії рекомендацій для пацієнтів. У них пацієнт стає співрозмовником лікаря не лише стосовно причин виникнення хвороби, а й щодо його лікування.

Тим часом AHA ґрунтує оновлення на своєму прогнозі на 2025-2050 рр.

Зокрема, за цей період експерти прогнозують:

- 35,6 млн смертей від ССЗ,

- зростання загальної смертності від ССЗ на 73,4%,

- вікостандартизовані показники смертності від ССЗ навпаки знизяться – до 30,5%,

- головна причина зростання загальної смертності – старіння населення планети.

Прогнозується також ↑ поширеності до 2050 року АГ, ожиріння та цукрового діабету (ЦД):

- АГ – на майже 10% (61,0% проти 51,2% зараз),

- ожиріння – на майже 18% (60,6% проти 43,1% зараз),

- ЦД – на понад 10% (26,6% проти 16,3% зараз).

Занепокоєння викликає також прогноз щодо зростання випадків АГ та ожиріння серед молодого населення – людей віком 20-40 років.

Хороша новина у цьому прогнозі – людей з гіперхолестеринемією до 2050 року можливо стане менше більш як удвічі (24,0% проти 45,8% зараз).

Що ж, дякуємо статинотерапії!

5 основних факторів ризику серцево-судинної смерті

За даними 112 когортних досліджень, проведених у 34 країнах та 8 географічних регіонах (1,518.028 осіб): 57,2% випадків ССЗ жінок та 55,6% у чоловіків, а також 22,2% смертей у жінок та 19,1% у чоловіків можуть бути пов’язані з цими п’ятьма модифікованими факторами:

1. Систолічний артеріальний тиск (САТ).

2. ІМТ.

3. Дисліпідемія.

4. Куріння.

5. Цукровий діабет.

Американські експерти у своїх нових рекомендаціях пропонують також розділити причини есенціальної АГ на категорії дієтичні ФР та недієтичні ФР, наголошуючи при цьому на низькій якості дієти – недостатньому споживанні овочів, фруктів, волокон та рослинних протеїнів (вперше з’явилися в рекомендаціях).

До дієтичних ФР також належать: ↑ споживання солі; ↓ споживання калію, кальцію та магнію та споживання алкоголю.

До недієтичних – генетичні варіанти; надмірна вага/ожиріння; порушення сну (якість, тривалість сну та розлади дихання уві сні); психологічні стресори; забруднене повітря.

Лікування артеріальної гіпертензії

Що нового у психосоціальних підходах до терапії АГ

• Терапія першої лінії (а не одна з опцій, як раніше) – зміна способу життя.
• Дієта подібна до моделі DASH – збагачена овочами та фруктами.
• ↓ споживання натрію до 1,5 г/день (в ідеалі). 
• Помірна, але регулярна (!) фізична активність.
• Відмова від куріння та алкоголю.
• Управління стресом та нормалізація сну за допомогою медитацій, дихальних технік (зокрема, повільне дихання), йоги.

Замінники солі – простий спосіб запобігання ССЗ та їхнім ускладненням

Так, за даними китайських дослідників, п’ятирічні спостереження в умовах заміни 25% солі, що споживали учасники експерименту (15 249 людей з інсультом в анамнезі, середній вік – 64,1 року: 45,9% жінки, 54,1% чоловіки), на замінники солі (75% хлориду натрію + 25% хлориду калію), продемонстрували:

↓ ризику повторного інсульту на 14%

↓ загальної смертності на 12%

↓ смертності, пов’язаної з інсультом на 21%.

Найбільше зниження було щодо ризиків геморагічного інсульту (≈ на 30%).

В експерименті не було виявлено значного ↑ ризику гіперкаліємії.

Велосипед – найкращий транспорт та вид фізичної активності

В одному з досліджень вчені зробили висновок, що саме їзда на велосипеді знижує ризик недоумкувасті та деменції на 40%.

Зокрема, у дослідженні взяли участь 500 тис. британців віком близько 56 років. Їх розділили на групи спостереження, залежно від виду транспорту, яким вони користувалися. Спостереження за їхнім здоров’ям тривали 13 років.

Так, вчені з’ясували, що їзда велосипеді у середньому віці пов’язана з нижчим на 20% ризиком виникнення когнітивних розладів, проти тих, хто надає перевагу авто, автобусам чи поїздам. 

На думку авторів дослідження, це є результатом зниження запалення через посилений кровотік під час таких фізичних навантажень.

Крім того, велосипедисти отримують додаткову когнітивну стимуляцію: їм доводиться бути уважними під час руху, оцінювати небезпеки та планувати маршрут.

Навіть носії гена APOE-e4, що у 10 разів підвищує ризик розвитку хвороби Альцгеймера, можуть отримати користь від їзди на велосипеді.

Фармакотерапія АГ

Ліки для початкової терапії (за оновленими рекомендаціями AHA)

• Для дорослих з АГ: тіазидні діуретики, дигідропридинові БКК тривалої дії або іАПФ чи БРА рекомендовані як терапія першої лінії для запобігання ССЗ.
• Ініціація терапії з одним з ЛЗ першої лінії доцільна при АГ 1 стадії – САТ 130-139 мм рт. ст., ДАТ 80-90 мм рт. ст.
• Починати лікування з комбінації 2 ЛЗ (з терапії першої лінії різних класів, ідеально – у фіксованій комбінації для досягнення прихильності пацієнта до лікування) доцільно при АГ 2 стадії – САТ ≥ 140, ДАТ ≥ 90 мм рт. ст. та у пацієнтів високого ризику з АГ 1 стадії.

Щодо використання саме фіксованих комбінацій, дані щодо призначення таких у деяких країнах Європи (Польща, Франція тощо) свідчать, що ці призначення залишаються у меншості випадків.

В Україні переважна кількість ЛЗ, що використовуються у комбінованій терапії й реімбурсуються державою, також не є фіксованими комбінаціями.

Така ситуація склалася через певні особливості, зокрема — відповідь на лікування, залежно від часу прийому ЛЗ (ранок/вечір). Часто призначення одних увечері, а інших вранці не тільки коректно, але навіть бажано. Ця стратегія особливо корисна пацієнтам з переддіабетом та ожирінням, оскільки дозволяє відстрочити розвиток ЦД.

Дисліпідемія: що нового

Категорії ССЗ ризику

Дуже високий:

- ССЗ на тлі атеросклерозу, задокументоване на основі клінічної картини (ГКС, ХКС, ГРМК, ЗПА, реваскуляризація) або однозначно задокументоване на підставі візуалізаційних досліджень (бляшки в КА чи ККІ > 300 на КТ);

- ЦД та пошкодження ОМ (мікроальбумінурія, ретинопатія чи нейропатія) або 3 вагомі ФР чи ЦД-1 тривалістю понад 20 років;

- важка ХХН (рШКФ < 30);

- сімейна дисліпідемія з іншими ФР;

- SCORE2/SCOR2-OP 10-20%.

Високий:

- значно ↑ ФР (ХС > 8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ > 4,9 ммоль/л, АТ ≥ 180/110);

- ЦД без пошкодження органу мішені, ЦД тривалістю ≥ 10 років та іншими ФР;

- сімейна гіперхолестеринемія без інших ФР;

- помірна ХХН ((рШКФ 30-44);

- SCORE2/SCOR2-OP 10-20%.

Помірний:

- молоді особи з ЦД (з ЦД2 до 55 років, ЦД1 – до 35) з тривалістю хвороби < 10 років, без інших ФР;

- SCORE2/SCOR2-OP 10%.

Низький:

- SCORE2/SCOR2-OP < 2%.

Екстремальний ризик:

- пацієнти з АССЗ та повторними серцево-судинними подіями, попри приймання максимально переносимої дози статинів;

- пацієнти з поліваскулярною (коронарною та периферійною) атеросклеротичною хворобою.

Цільові рівні ХС ЛПНЩ не змінилися у нових рекомендаціях:

- за дуже високого ризику без ССЗ — <1,8 ммоль/л;

- за наявності ССЗ — <1,4 ммоль/л.

Коли потрібна статинотерапія для первинної профілактики

При первинній профілактиці:

- за дуже високого ризику та ХС ЛПНЩ ≥ 1,8 ммоль/л;

- за високого ризику та ХС ЛПНЩ ≥ 2,6 ммоль/л.

NB! Починати терапію статинами слід з комбінації з езетимібом!

Гіполіпідемічна терапія у хворих на ГКС

Інтенсифікація гіполіпідемічної терапії під час госпіталізації з приводу ГКС рекомендована пацієнтам , які отримували будь-які гіполіпідемічні ЛЗ, для додаткового зниження рівнів ХС ЛПНЩ (клас Ⅰ, рівень С).

Ініціація комбінованої терапії — з високоінтенсивної статинотерапії + езетиміб — під час госпіталізації з приводу ГКС повинна бути розглянута в наївних до терапії пацієнтів та при прогнозованому недосягненні цільових рівнів ХС ЛПНЩ на статинах (клас Ⅱ, рівень B).

Гіпертригліцеридемії в ESC-2025

1. Статини – базова терапія для зниження серцево-судинного ризику

При гіпертригліцеридемії (в межах помірно підвищених TG: 135-499 мг/дл або 1,52-5,63 ммоль/л) рекомендації не змінюють пріоритету: статини залишаються основним засобом зниження атерогенного ризику, оскільки вони зменшують LDL, стабілізують атеросклеротичні бляшки, мають доведену користь у зниженні подій.

2. Новою є рекомендація (клас Ⅱa, рівень B) додавання високої дози ікозапентового ефіру (icosapent ethyl) до статину — 2 г/2 р/день, у пацієнтів з високим або дуже високим ризиком, які мають підвищений рівень тригліцеридів (135-499 мг/дл). 

3. У випадках тяжкої гіпертригліцеридемії ( > 750 мг/дл або > 8,5 ммоль/л) при спадкових синдромах хіломікронемії може розглядатися використання воланесорсену разом або після дієти, поряд зі статином – з метою зменшення ризику панкреатиту.

Метаболічне здоров’я та тютюновий дим

Одне з досліджень, представлених на європейському конгресі кардіологів 2025 року, демонструє, що як активне, так і пасивне куріння у підлітковому віці викликає кардіометаболічні порушення у т.ч. ожиріння та гіпертригліцеридемією.

Резюме

Отже, все, що зазначено у рекомендаціях сьогодні, може бути змінено найближчими роками або у віддаленій перспективі. А може залишитися незміненим, але доповненим. Але зараз ми використовуємо у лікуванні АГ як монотерапію, так і подвійні та потрійні комбінації ЛЗ (наприклад, у випадках неконтрольованої АГ). А статинотерапія у комбінації з езетимібом залишається стандартом лікування дисліпідемії.