Резистентна артеріальна гіпертензія: що нового пропонують сьогодні?

Діагностика резистентної гіпертензії

Що таке резистентна АГ, чому вона виникає?

Попри існування понад десяти класів ліків, що ефективно знижують тиск, сучасні стратегії лікування АГ не задовольняють сьогодні повною мірою ані пацієнтів, ані наукову експертну спільноту лікарів саме через існування резистентності до лікування.  

Резистентна гіпертензія – це неконтрольований офісний тиск на тлі використання 3 препаратів, включно з діуретиком або контрольований тиск на 4 препаратах.

Рефрактерна АГ – неконтрольований офісний тиск на тлі використання 5 препаратів, включно з діуретиком (переважно спіронолактон).

Коли ми говоримо про «неконтрольований тиск» — зазвичай йдеться про АТ: > 140/90 мм рт. ст. Але це може бути й 179-200 мм рт. ст.

Визначаючи резистентність, необхідно виключити:

• псевдорезистентність – через синдром «білого халата», неправильне вимірювання АТ, неадекватно призначену схему лікування АГ, наявність метаболічного синдрому чи тривожного розладу психіки або вторинну гіпертензію (істинна резистентність – це 5-10% випадків, всі інші – псевдорезистентність); 
• переконатися, що пацієнт прихильний до лікування й дійсно виконує всі рекомендації лікаря, включно з регулярним прийманням ліків тощо.

Щодо причин, сьогодні вчені зосереджені на розробці терапії, спрямованої на альдостерон – гормон, що впливає на АТ через регуляцію водно-сольового балансу – тобто балансу натрію та калію в крові та обсяг крові в цілому. 

Адже дерегуляція альдостерону є однією з вагомих доведених причин підвищення АТ! 

Фармакотерапія резистентної гіпертензії: нові рішення

З огляду на активний пошук розв’язання проблеми резистентної АГ, можна сподіватися, що на фармринку ось-ось з’являться нові ефективні препарати?

Так, оскільки прогресивною терапією вважається використання інгібіторів синтезу альдостерону – наприклад, лорундростат та баксдростат – з нетерпінням очікуємо можливості застосовувати їх у своїй лікарській практиці.

Ці препарати зараз на термінальних стадіях досліджень, тож, можливо, ми скоро зможемо їх призначати.

У яких ще напрямках сьогодні ведеться пошук нових молекул?

Терапія спрямована на ангіотензиноген – попередник гормону ангіотензину, що належить до ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), яка регулює кровʼяний тиск та обʼєм крові.  

Експериментальна розробка – препарат зилебезиран, дія якого ґрунтується на механізмах РНК-інтерференції, продемонстрував у випробуваннях суттєве дозозалежне зниження рівня ангіотензиногену у сироватці крові. 

До того ж цей препарат здатен змінити парадигму щоденного приймання пігулок для більшості схвалених методів лікування АГ: при підшкірному введені демонструє стійке зниження тиску протягом 6 місяців після отримання однієї дози.

Дослідження оцінюють ефективність зилебезирану у пацієнтів, які отримують для зниження тиску 2-4 препарати, адже замість 2-4 ЛЗ щодня – вони отримуватимуть одне підшкірне введення раз на пів року!

Перспективним напрямком є також використання агоністів рецепторів GLP-1 та GLP. Ці препарати, як відомо, використовують для лікування цукрового діабету та ожиріння, але, при зменшенні обсягу дисфункціональної жирової тканини, зменшується й АТ.

Цікаво, що сьогодні навіть існує думка, що ці препарати можуть бути ефективнішими при АГ, ніж низькодозові комбіновані антигіпертензивні ЛЗ.

Агоністи NPR1 (Natriuretic peptide receptor 1) – натрійуретичні пептиди, що регулюють судинний тонус через рецептор NPR1. Активація NPR1 знижує тиск та сприяє натрійурезу та діурезу.

Зараз тривають ранні стадії клінічних випробувань XXB-750 та REGN5381- моноклональні агоністичні антитіла, що націлені на мембранозвʼязаний рецептор гуанілатциклази NPR1.

Окрім АГ, ці препарати вивчаються також для використання у пацієнтів з серцевою недостатністю.

Режим введення, що розглядається наразі – однократне підшкірне введення раз на місяць.

Майбутнє антигіпертензивної терапії

Окрім нових ліків, які нові види антигіпертензивної терапії розглядаються сьогодні?

Деякі втручання не просто розглядаються, а вже затверджені міжнародними регуляторами. 

FDA, наприклад, у листопаді 2023 року затвердила метод ультразвукової та радіочастотної ренальної денервації. Завдяки денервації нирки можна досягти зниження тиску на 7-10 мм рт.ст.

Метод використовують як додаткове лікування для пацієнтів з гіпертонією, у яких модифікація способу життя та медикаментозна терапія не забезпечують належного контролю тиску.

Слід також звернути увагу на те, що до сучасних стратегій лікування резистентної гіпертензії включено інструменти для центрального гальмування симпатичної нервової системи.

Для рефрактерних випадків застосовують а-β блокаду або симпатолітики центральної дії.

Сучасні стратегії лікування резистентної АГ включають також корекцію способу життя: 

• обмеження споживання солі, 
• уникнення препаратів, що можуть погіршувати контроль тиску.

Покроковий алгоритм лікування резистентної АГ

З чого складається сучасна стратегія лікування резистентної гіпертензії?

Вона складається з трьох основних підходів, про які ми вже говорили, але резюмуємо:

• Ⅰ. Корекція способу життя.
• Ⅱ. Вибір сучасних лікарських засобів:

Спіронолактон – особливо ефективний при резистентній гіпертензії, але потребує моніторингу рівня калію, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок;

Фінеренон та нестероїдні МРА (антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів) – знижують ризик гіперкаліємії та є корисними для пацієнтів з хронічною хворобою нирок чи альбумінурією.

• Ⅲ. Гальмування симпатичної нервової системи. 

Отже, алгоритм лікування резистентної гіпертензії складається з п’яти важливих кроків.

Крок перший. Призначення потрійної комбінації антигіпертензивних ЛЗ в максимальних дозуваннях → якщо немає очікуваного ефекту → Крок другий. Призначення спіронолактону → якщо немає очікуваного ефекту →Крок третій. Додавання α або β блокатора. Або петльового діуретика → якщо немає очікуваного ефекту → Крок четвертий. Додавання центральних блокаторів симпатичної нервової системи → якщо немає очікуваного ефекту → Крок п’ятий. Додавання вазодилататорів або застосування ультразвукової та радіочастотної ренальної денервації.

Резюме

Артеріальна гіпертензія – найпоширеніша, найскладніша та найнебезпечніша хвороба людства. Адже саме вона стає причиною найбільшого числа серцево-судинних смертей. 

Найважче завдання для лікаря – контроль тиску пацієнта за допомогою медикаментів. 

Адже пацієнти забувають приймати ліки або саботують призначення, або приймають препарати неправильно…

А резистентна АГ – це взагалі завдання, як кажуть, «з зірочкою»!

Саме тому все нове, що з’являється у цій царині, варте уважного вивчення. Тож, тримаймо руку на пульсі!