Артериальная гипертензия и дислипидемия: ESC и AHA обновили в 2025 году свои рекомендации

Доказанные факты – неутешительные прогнозы на ближайшие 25 лет

Руководства по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых

Много внимания сегодня уделяется вопросам давления, ведь именно оно является причиной большинства случаев сердечно-сосудистых событий и осложнений – инфарктов и инсультов.

Поэтому в 2025 году изменения в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (AHA) относятся именно к артериальной гипертензии (АГ).

Не обошли вниманием тему АГ и эксперты Европейского общества кардиологов (ESC), хотя основной акцент в европейских рекомендациях – на дислипидемии, ССЗ и беременности, миокардите и перикардите, ментальном здоровье при ССЗ, в частности, при ФП.

Обратите внимание (!), что ESC также выпустила версии рекомендаций для пациентов. В них пациент становится собеседником врача не только относительно причин возникновения болезни, но и её лечения.

Тем временем AHA основывает обновления на своем прогнозе на 2025-2050 гг. В частности, за этот период эксперты прогнозируют:

- 35,6 млн смертей от ССЗ,

- рост общей смертности от ССЗ на 73,4%,

- возрастостандартизированные показатели смертности от ССЗ наоборот снизятся – до 30,5%,

- главная причина роста всеобщей смертности – старение населения планеты.

Прогнозируется также ↑ распространенности к 2050 году АГ, ожирения и сахарного диабета (СД):

- АГ – почти на 10% (61,0% против 51,2% сейчас),

- ожирения– почти на 18% (60,6% против 43,1% сейчас),

- СД – более чем на 10% (26,6% против 16,3% сейчас).

Беспокойство вызывает также прогноз роста случаев АГ и ожирения среди молодого населения – людей в возрасте 20-40 лет.

Хорошая новость в этом прогнозе – людей с гиперхолестеринемией к 2050 году, возможно, станет меньше более чем вдвое (24,0% против 45,8% сейчас).

Что ж, спасибо статинотерапии!

5 основных факторов риска сердечно-сосудистой смерти

По данным 112 когортных исследований, проведенных в 34 странах и 8 географических регионах (1,518.028 человек): 57,2% случаев ССЗ женщин и 55,6% у мужчин, а также 22,2% смертей у женщин и 19,1% у мужчин могут быть связаны с этими пятью модифицируемыми факторами:

1. Систолическое АД (САД).

2. ИМТ.

3. Дислипидемия.

4. Курение.

5. Сахарный диабет.

Американские эксперты в своих новых рекомендациях предлагают также разделить причины эссенциальной АГ на категории — диетические ФР и недиетические ФР, отмечая при этом низкое качество диеты – недостаточное потребление овощей, фруктов, волокон и растительных протеинов (впервые появились в рекомендациях).

К диетическим ФР также относятся: ↑ потребление соли; ↓ потребление калия, кальция и магния и потребление алкоголя.

К недиетическим – генетические варианты; избыточный вес/ожирение; нарушение сна (качество, продолжительность сна и расстройства дыхания во сне); психологические стрессоры; загрязненный воздух.

Лечение артериальной гипертензии

Что нового в психосоциальных подходах к терапии АГ

• Терапия первой линии (а не одна из опций, как раньше) – изменение образа жизни.
• Диета на подобии модели DASH – обогащенная овощами и фруктами.
• Потребление натрия до 1,5 г/день (в идеале).
• Умеренная, но регулярная (!) физическая активность.
• Отказ от курения и алкоголя.
• Управление стрессом и нормализация сна с помощью медитаций, дыхательных техник (в частности, медленного дыхания), йоги.

Заменители соли – простой способ предупреждения ССЗ и их осложнений

Так, по данным китайских исследователей, пятилетние наблюдения в условиях замены 25% соли, употребляемой участниками эксперимента (15 249 человек с инсультом в анамнезе, средний возраст 64,1 года, 45,9% – женщины, 54,1% – мужчины), на заменители соли (75% хлорида натрия + 25% хлорида калия) продемонстрировали:

↓ риска повторного инсульта на 14%

↓ общей смертности на 12%

↓ смертности, связанной с инсультом на 21%.

Наибольшее снижение было связано с рисками геморрагического инсульта (≈ на 30%).

В эксперименте не было выявлено значительного риска гиперкалиемии.

Велосипед – лучший транспорт и вид физической активности

В одном из исследований ученые заключили, что именно езда на велосипеде снижает риск слабоумия и деменции на 40%.

В исследовании приняли участие 500 тыс. британцев в возрасте около 56 лет. Их разделили на группы наблюдения в зависимости от вида транспорта, которым они пользовались. Наблюдения за их здоровьем длилось 13 лет.

Так, ученые выяснили, что езда на велосипеде в среднем возрасте связана с более низким на 20% риском возникновения когнитивных расстройств, против тех, кто предпочитает авто, автобусы или поезда.

По мнению авторов исследования, это — результат снижения воспаления из-за усиленного кровотока при таких физических нагрузках.

Кроме того, велосипедисты получают дополнительную когнитивную стимуляцию: им приходится быть внимательными во время движения, оценивать опасности и планировать маршрут. Даже носители гена APOE-e4, в 10 раз повышающего риск развития болезни Альцгеймера, могут извлечь пользу от езды на велосипеде.

Фармакотерапия АГ

Лекарства для начальной терапии (в соответствии с обновленными рекомендациями AHA)

• Для взрослых с АГ: тиазидные диуретики, дигидропридиновые БКК длительного действия или иАПФ или БРА рекомендованы как терапия первой линии для предотвращения ССЗ.
• Инициация терапии с одним из ЛС первой линии целесообразна при АГ 1 стадии – САД 130-139 мм рт. ст., ДАД 80-90 мм рт. ст.
• Начинать лечение с комбинации двух ЛС (из терапии первой линии разных классов, идеально – в фиксированной комбинации для достижения приверженности пациента к лечению) целесообразно при АГ 2 стадии – САД ≥ 140, ДАТ ≥ 90 мм рт. ст., а также у пациентов высокого риска с АГ 1 стадии.

Что касается использования именно фиксированных комбинаций. Данные по назначению таковых в некоторых странах Европы (Польша, Франция и т.п.) свидетельствуют, что эти назначения остаются в меньшинстве случаев.

В Украине подавляющее количество ЛС, используемых в комбинированной терапии и реимбурсируемых государством, также не являются фиксированными комбинациями.

Такая ситуация сложилась из-за определенных особенностей, в частности, ответа на лечение, в зависимости от времени приёма ЛС (утро/вечер). Часто, назначение одних вечером, а других утром не только корректно, но даже желательно. Эта стратегия особенно полезна пациентам с предиабетом и ожирением, поскольку позволяет отсрочить развитие СД.

Дислипидемия: что нового

Категории ССЗ риска

Очень высокий:

- ССЗ на фоне атеросклероза, задокументированный на основе клинической картины (ОКС, ХКС, ОНМК, БПА, реваскуляризация) или однозначно задокументированный на основании визуализационных исследований (бляшки в КА или ККИ > 300 на КТ);

- СД и повреждение органа мишени (микроальбуминурия, ретинопатия или нейропатия) или 3 весомые ФР или СД-1 продолжительностью более 20 лет;

- тяжелая ХБП (рСКФ < 30);

- семейная дислипидемия с другими ФР;

- SCORE2/SCOR2-OP 10-20%.

Высокий:

- значительно ↑ ФР (ХС > 8 ммоль/л, ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л, АД ≥ 180/110);

- СД без повреждения органа мишени, СД продолжительностью ≥ 10 лет и другими ФР;

– семейная гиперхолестеринемия без других ФР;

- умеренная ХБП (ШКФ 30-44);

- SCORE2/SCOR2-OP 10-20%.

Умеренный:

- молодые пациенты с СД (с СД2 до 55 лет, СД1 – до 35) с продолжительностью болезни < 10 лет, без других ФР;

- SCORE2/SCOR2-OP 10%.

Низкий:

- SCORE2/SCOR2-OP <2%.

Экстремальный риск:

- пациенты с АССЗ и повторными сердечно-сосудистыми событиями, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов;

- пациенты с поливаскулярной (коронарной и периферической) атеросклеротической болезнью.

Целевые уровни ХС ЛПНП не изменились в новых рекомендациях:

- при очень высоком риске без ССЗ – <1,8 ммоль/л;

- при наличии ССЗ – <1,4 ммоль/л.

Когда необходима статинотерапия для первичной профилактики?

При первичной профилактике:

- при очень высоком риске и ХС ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л;

- при высоком риске и ХС ЛПНП ≥ 2,6 ммоль/л.

NB! Начинать терапию статинами следует с комбинации с езетимибом!

Гиполипидемическая терапия у больных ОКС

Интенсификация гиполипидемической терапии во время госпитализации по поводу ОКС рекомендована пациентам, получавшим любые гиполипидемические ЛС, для дополнительного снижения уровней ХС ЛПНП (класс Ⅰ, уровень С).

Инициация комбинированной терапии – с высокоинтенсивной статинотерапии + езетимиб – во время госпитализации по поводу ОКС должна быть рассмотрена для наивных к терапии пациентов и при прогнозируемом недостижении целевых уровней ХС ЛПНП на статинах (класс II, уровень B).

Гипертриглицеридемия в ESC-2025

1. Статины – базовая терапия для снижения сердечно-сосудистого риска.

При гипертриглицеридемии (в пределах умеренно повышенных TG: 135-499 мг/дл или 1,52-5,63 ммоль/л) рекомендации не изменяют приоритета: статины остаются основным средством снижения атерогенного риска, поскольку они уменьшают LDL, стабилизируют атеросклеротические бляшки.

2. Новой является рекомендация (класс Ⅱa, уровень B) добавления высокой дозы икозапентового эфира (icosapent ethyl) к статину — 2 г/2 р/день, у пациентов с высоким или очень высоким риском, имеющих повышенный уровень триглицеридов (135-499 мг/дл).

3. В случаях тяжелой гипертриглицеридемии (>750 мг/дл или >8,5 ммоль/л) при наследственных синдромах хиломикронемии может рассматриваться использование воланесорсена вместе или после диеты, наряду со статином – с целью уменьшение риска панкреатита.

Метаболическое здоровье и табачный дым

Одно из исследований, представленных на Европейском конгрессе кардиологов 2025 года, демонстрирует, что как активное, так и пассивное курение в подростковом возрасте вызывает кардиометаболические нарушения, в т.ч. ожирение и гипертриглицеридемии.

Резюме

Все, что определено в рекомендациях сегодня, может быть изменено в ближайшие годы или в отдаленной перспективе. А может остаться неизмененным, но дополненным. Но в настоящее время мы используем в лечении АГ как монотерапию, так и двойные и тройные комбинации ЛС (например, в случаях неконтролируемой АГ). А статинотерапия в комбинации с езетимибом остается стандартом лечения дислипидемии.