Нині чимало змінюється не лише щодо лікування атеросклерозу, а й щодо уявлень про цю патологію. Лікарі бачать: не всім пацієнтам достатньо зниження ЛПНЩ статинами – у фокусі з’явилося запалення, а ранній початок лікування з комбінованої терапії – тепер норма.
Про сучасні принципи лікування атеросклерозу та найближчі перспективи у цьому напрямку розповіла лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри кардіології, лабораторної та функціональної діагностики Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна Віра Йосипівна ЦЕЛУЙКО.
Ключові сучасні тенденції у лікуванні та профілактиці атеросклерозу
Які зміни в лікування атеросклерозу сьогодні дають підстави для оптимізму в найближчому майбутньому?
Зараз медицина на порозі нової епохи щодо медикаментозного лікування атеросклерозу. З’являється велика кількість нових лікарських засобів, що дозволяють проводити більш персоніфіковану терапію, з урахуванням ризиків пацієнта.
Таку терапію можна підібрати індивідуально на основі генетичних маркерів, біомаркерів та результатів таких сучасних методів візуалізації, як, наприклад, КТ коронального кальцію (виконується, щоб оцінити ступінь атеросклеротичних змін та ризик інфаркту міокарда) тощо.
Факторів ризику розвитку атеросклерозу, як відомо, надзвичайно багато, але й цей перелік не остаточний – до нього, наприклад, спеціалісти нещодавно включили мігрень.
Та все ж найбільшим «винуватцем» виникнення атеросклерозу лишається дисліпідемія. Тому корекція порушень ліпідного обміну має велике значення покращення прогнозу для пацієнта.
Основні принципи оптимізація контролю ХС ЛПНЩ:
Комбінована терапія – подвійна або потрійна для більшості хворих;
Початок лікування – чим раніше, тим краще;
Інтенсивність – чим нижче, тим краще;
Тривалість – чим довше, тим краще.
Щодо можливостей дієти
«70% холестерину – це спадковий фактор, який не може змінити жодна дієта! Дієта може вплинути на максимум 10% і то не завжди», – нагадує професор Целуйко.
Що змінилося у відношенні до статинів?
Останніми роками вчені спростували щонайменше три хибні твердження про ці ліки.
Спростовано: гіпотетичний зв’язок між статинами та міалгіями – дослідники довели, що міалгії частіше пов’язані з ноцебо-ефектом, ніж із препаратом.
Спростовано: гіпотетичне підвищення ризиків деменції чи когнітивних порушень через статини.
Спростовано: гіпотетичні протипоказання статинів літнім людям – ці ліки рекомендовані навіть пацієнтам (за наявності високого ризику) у віці 75+.
Нерозв’язані проблеми лікування атеросклерозу
Наразі серед таких спеціалісти зазначають:
- Незадовільні результати лікувальних заходів щодо зниження ЛПНЩ – не досягнення цільового рівня ЛПНЩ;
- Недостатнє використання комбінованої терапії;
- Високий залишковий ризик;
- Наявність мутацій генів, що зумовлюють високий індивідуальний ризик (йдеться не лише про мутації, що пов’язані з ЛПНЩ).
Названі проблеми притаманні не лише українським лікарям, на цьому наголошувалося й на цьогорічному ESC Congress-2025, що відбувся у травні в Глазго.
Питома вага пацієнтів, яким вдається досягти цільового рівня ЛПНЩ, дійсно зростає – майже 50% хворих з ГКС проти 14% таких ще п’ять років тому. Та все ж – це менше половини хворих!
Недосягнення цільового рівня ЛПНЩ є найбільшим недопрацюванням лікарів, адже саме воно коштує життя багатьом пацієнтам: «…це як в школі: я вчив, але не вивчив», – навела влучне порівняння Віра Йосипівна Целуйко. І це, по суті, оцінка роботи кардіологів, бо повноцінне лікування – це досягнення мети терапії, а її мета – зниження ЛПНЩ до цільового рівня.Тому світовою спільнотою сьогодні визнана необхідність використання комбінованої терапії: «Монотерапія статинами – повинна лишитися у минулому! Адже ми не лікуємо сьогодні за допомогою монотерапії ані пацієнтів з гіпертонією, ані людей з цукровим діабетом. Так само комбіновану терапію ми повинні використовувати й для пацієнтів з порушенням ліпідного обміну», – наголошує професор Целуйко.
Тож на першому ж етапі (!) лікування необхідно застосовувати комбінацію статину з езетимібом. Чим раніше розпочинається така терапія, тим краще! Лікування хворого з гострим коронарним синдромом одними статинами сьогодні не припустиме! Це підтверджує світовий досвід, на цьому наполягають автори численних досліджень та наукових публікацій.
Приміром, за даними швейцарських колег, призначення комбінованої терапії відразу при надходженні пацієнта до стаціонару, суттєво покращує прогноз у цих хворих.
Сучасні підходи до гіполіпідемічної терапії
- Подвійна гіполіпідемічна терапія має застосовуватися майже для всіх пацієнтів високого та дуже високого ризику.
- Потрійна гіполіпідемічна терапія – для більшості пацієнтів з дуже високим ризиком.
- Вибір третього та четвертого препарату для комбінованої терапії має бути індивідуальним та базуватися на результатах генетичних маркерів, біомаркерів, результатів візуалізації тощо.
На переконання професора Целуйко, призначення подвійної терапії потребують не лише хворі з дуже високим ризиком, її слід застосовувати, і як первинну профілактику щодо деяких важких патологій – хронічної хвороби нирок, наприклад.
У сучасних рекомендаціях з лікування цукрового діабету, контроль глікемії та метаболічного здоров’я є частиною протиатеросклеротичної стратегії.
У цих випадках у комплексній терапії використовують інгібітори НЗКТГ2 (емпагліфлозин, дапагліфлозин) та агоністи ГПП-1 (семаглутид).
Отже, сучасний підхід передбачає починати з ліків, що не лише сприяють нормалізації вуглеводного обміну, а й запобігатимуть розвиткові ускладнень ЦД2 з боку серцево-судинної системи та нирок.
На жаль, інколи навіть старт терапії з подвійної комбінації ліків не призводить до бажаного результату. Тому, наприклад, в американських рекомендаціях цього року щодо лікування ішемічної хвороби серця, а саме, гострого коронарного синдрому, йдеться про те, що у пацієнтів з дуже високим ризиком необхідно відразу починати лікування потрійною комбінацією – статин + езетиміб + блокатор PCSK9.
Комбінація статин + езетимиб забезпечить вплив на ендогенний та екзогенний синтез холестерину, а PCSK9 сприятиме відновленню рециркуляції рецепторів.
Досягнення цільового рівня ЛПНЩ – не єдина проблема
Залишковий ризик
Високий залишковий ризик може бути обумовлений або високим рівнем ліпопротеїдів високої щільності, або підвищеною концентрацією тригліцеридів. Багаті тригліцеридами ЛПНЩ володіють у чотири рази вищою атерогенністю проти просто ЛПНЩ.
Тому сьогодні активно вивчається питання можливого впливу/корекції гіпертригліцеридемію.
У популяції ця патологія зустрічається не так часто, зазвичай це 10% хворих. Вторинна – набута форма гіпертригліцеридемії – розвивається на тлі певних хвороб (гіпотиреозу, хворобах нирок, зловживання алкоголем тощо), а первинна – спадкова форма – виникає через генетичні дефекти, що впливають на обмін ліпідів. Такі дефекти можуть призводити до недостатнього розщеплення або надмірного виробництва певних ліпопротеїнів, що містять тригліцериди, таких як ЛПДНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності).
Надзвичайно високий рівень тригліцеридів спричиняє розвиток панкреатиту. Але помірне їх збільшення свідчить про високу атерогенність ЛПНЩ – у чотрири рази вищу ніж зазвичай.
Тому зараз розробляється дуже багато препаратів, що впливатимуть на зниження рівня тригліцеридів.
Новини: незабаром у клінічній практиці!
Зараз на пізній стадії клінічних досліджень перебувають як нові ліпідознижувальні молекули, так і ЛЗ з протизапальною та проти Lp(a) (ліпопротеїну(a) дією.
Незабаром клінічна практика може збагатитися новою революційною стратегією лікування «одна ін’єкція на все життя» – CRISPR-генотерапія проти PCSK9.
Запальні мішені поступово інтегрують до алгоритмів лікування атеросклерозу.
Сучасні підходи до лікування атеросклерозу включають:
- обов’язкове застосування комбінованої терапії не лише у вторинній, а навіть й у первинній профілактиці. Адже рання діагностика та агресивна терапія дають можливість відтермінувати клінічні прояви та ускладнення атеросклерозу на роки.
- Інтенсифікація терапії не шляхом підвищення дози, а шляхом додавання до комбінованої терапії ще одного лікарського засобу. Це значно ефективніше, ніж збільшувати дозу ЛЗ.
- Препарати для лікування атеросклерозу пацієнти повинні приймати протягом всього життя.
Резюме
З 29 серпня по 1 вересня цього року у Мадриді відбудеться Європейський конгрес кардіологів, де буде оприлюднено нові рекомендації щодо лікування атеросклерозу. Лікарі очікують побачити в них багато нових препаратів, що дозволять ефективніше допомагати хворим досягати цільового рівня ЛПНЩ, зменшувати будь-який залишковий ризик – чи то через гіпертригліцеридемію, чи через запалення. Що ж, це – хороші новини.
