Біль у шиї: причина має принципове значення!

Про те, як диференціювати причини болю в шиї, чому анальгетики не завжди допоможуть його вгамувати, й зрештою, як відрізнити нейропатичний біль від усіх інших, ThePharmaMedia розпитала Сергія Геннадійовича СОВУ лікаря-невролога, д.мед.н., професора.

Біль у шиї – симптом-лідер усіх лихих часів

Це часта скарга сьогодні? Чому саме зараз?

Якщо брати до уваги показник YLD (роки життя, втрачені через хвороби), то, за даними ВООЗ, на перших місцях протягом останніх 30 років постійно змінюють одна одну дві недуги – біль у спині й шиї та депресія. При цьому ці стани ще й міцно повʼязані.

Усвідомлення цього є важливим, бо час – наш найцінніший, але, на жаль, вичерпний ресурс. Тож витрачати його краще на задоволення від життя, замість хворіти та страждати.

У 2020 році німецьке дослідження глобального тягаря хвороб продемонструвало, що біль у шиї за частотою випадків практично не відстає від болю в нижній частині спини, а у більш ніж третини пацієнтів одночасно спостерігаються ці обидві локалізації болю! Тож, так, – це чи не найчастіша скарга сьогодні.

Особливо для України, де тривога та депресія надзвичайно поширені нині серед населення, про що свідчать й продажі психотропних засобів, що за період війни зросли в рази. Тому велика кількість скарг на біль у шиї серед українців очікувана, бо мʼязове напруження – це реакція мʼязової системи на страх, на вибухи, на війну та хронічний стрес через усе це.

А починається стресіндуковане мʼязове напруження найчастіше якраз з шийно-комірцевої ділянки.

Різні причини – різні підходи до лікування шиї, що болить

Що важливо знати про причини болю в цій ділянці, чи всі вони потребують втручання лікаря, й наскільки складно зазвичай визначитися з діагнозом?

Щоб розібратися у цьому, виділяють так звані «червоні прапорці» – це ті симптоми та ознаки, за наявності яких треба негайно звертатися до лікаря. При цьому лікар повинен провести ескалацію діагностичного пошуку – максимально ретельно та швидко обстежити пацієнта.

Необхідно з’ясувати:

• чи біль в шиї виник після травми (ДТП тощо);
• чи серед супутніх болю симптомів присутня осередкова неврологічна симптоматика, ознаки інтоксикації, запалення тощо;
• чи супроводжується цей біль скелетними деформаціями (зміною положення шиї чи голови);
• чи пацієнт – людина похилого віку, чи отримує гормональну терапію, антикоагулянти або хворіє на ВІЛ, туберкульоз тощо;
• який характер та інтенсивність болю: нападоподібний, громоподібний, нестерпний, пекучий, наростає з часом, пульсуючий тощо.

NB! Це дуже важливі обставини, адже т.з. «громоподібний біль» – біль голови високої інтенсивності, що виникає раптово, може бути  ознакою гострого порушення мозкового кровообігу (субарахноїдального крововиливу, дисекції хребтової артерії).

А у яких випадках людина з болем у шиї може не звертатися до лікаря?

Це випадки легких травм, фізичних, а іноді й психічних перенавантажень коли людині зрозуміла причина та механізм появи цього болю, який можна вгамувати простими знеболювальними, а його інтенсивність з часом зменшується. В такому разі, швидше за все, нічого страшного немає. 

Та найголовніше – це відсутність ознак та симптомів, що можна трактувати як «червоні прапорці».

Але! Якщо все ж була травма, біль виник у літньої людини, особливо після травми чи падіння, інтенсивність болю збільшується в часі, є неврологічна симптоматика (порушення свідомості, іррадіація болю, заніміння, слабкість тощо) – це дуже тривожні симптоми, що вимагають негайного звернення до лікаря!

Підказки щодо діагностики при болю в шиї

Що допоможе лікарям інших спеціалізацій – не неврологам – зорієнтуватися, не пропустити неврологічну симптоматику?

Неврологічну симптоматику пропустити неможливо, це компетенції базової медичної освіти! Тому, в Україні, як і в більшості країн світу, пацієнт, який має скарги спочатку звертається до сімейного лікаря. Звісно, якщо це не ургентна ситуація, наприклад, дорожньо-транспортна пригода чи втрата свідомості.

Найперше, чому вчать в медичних навчальних закладах — це ретельний збір скарг та анамнезу, що в половині випадків дозволяє встановити первинний діагноз, а далі огляд…

З власного досвіду хочу зазначити, що багато хворих не отримують успішного лікування лише тому, що лікарі, за якихось незрозумілих мені причин, та все ж, мабуть, за браком часу, не провели повноцінного огляду та фізикального обстеження… Коли ми оглядаємо пацієнта, його поставу, симетрію, то в більшості випадків стає зрозумілим, чому шия болить… 

Далі – пальпація, перкусія, аускультація… Все як нас навчають на пропедевтичних кафедрах. При цьому є певний набір експрес-тестів, який допомагає швидко з’ясувати причину появи больової симптоматики.

Так, наприклад, якщо біль іррадіює в руку, треба спочатку звернути увагу на колір кінцівок. Якщо він різний, то швидше за все, мова йде про синдром верхньої апертури грудної клітки, тобто є компресія судинно-нервового пучка у ділянці верхнього отвору грудної клітки, що далі ми підтверджуємо методами мануально-м’язового тестування або інструментальними (УЗД, КТ/МРТ).

Якщо колір кінцівок однаковий, але є іррадіація у певний дерматом, – проводимо тест Спурлінга, й, якщо відбувається посилення болю чи парестезії – це ознака шийної радикулопатії.

Якщо біль посилюється при нахилі голови в протилежний від болю бік, то це, швидше за все, – міофасціальний синдром (розтягнення ураженого мʼяза).

Якщо біль не іррадіює, але при нахилі голови назад і повороті у хворий бік він посилюється – це швидше «фасетковий синдром» або унковертебральний остеоартрит.

Звісно, – це експрес тести, але в більшості випадків саме вони, ретельний збір анамнезу та огляд пацієнта дозволяють під час первинного консультування вийти на правильний діагноз та провести ефективний менеджмент больової симптоматики.

Наведені  скринінгові тести допоможуть зорієнтуватися при огляді пацієнта у напрямках подальшого обстеження та у багатьох випадках обійтись без залучення «вузьких» спеціалістів.

Проте, за наявності неврологічної симптоматики та інших симптомів тривоги, слід негайно скеровувати пацієнтів до відповідних медичних фахівців.

Лікування болю в шиї: чому інколи знеболювальні не працюють?

Можливо, з болем у шиї краще відразу до невролога?

Повторюся, в усьому цивілізованому світі первинне консультування здійснює лікар загальної практики й саме він визначає необхідність та об’єм додаткових обстежень та залучення до лікувально-діагностичного процесу фахівців інших медичних спеціалізацій у т.ч. і невролога.

Відомо, що майже 80% м’язово-скелетного болю – це неспецифічний біль, тобто біль м’язів через їхнє тривале напруження внаслідок стресу та сформованих емоційних порушень, а також пов’язаних з ними або первинних змін постави, у тому числі й в внаслідок змін способу життя (гіподинамія, надлишкова вага, шкідливі звички тощо). Цим має займатися сімейний лікар.

Невропатолог, ревматолог та інші «вузькі» фахівці потрібні якщо клінічний випадок достатньо складний, мають місце симптоми тривоги або є потреба у високоспеціалізованих дослідженнях та методах лікування.

Наприклад, такі патологічні стани як мієлоішемія (порушення спінального кровообігу), інфекційні та запальні ураження спинного та головного мозку, їх оболонок, дійсно належать до компетенції лікаря-невропатолога.

Як пацієнтові оцінити свій стан і вчасно звернутися по медичну допомогу?

Ігнорувати біль не можна. Треба розуміти його причину і механізми, а також оцінити його інтенсивність. Для цього найчастіше використовують 10 см лінійку – візуальну аналогову шкалу.

Рис.1. Шкала оцінки інтенсивності болю

Критерії, які дозволяють не звертатись відразу до лікаря ми вже обговорювали.

Біль помірної інтенсивності який не купірується звичайними анальгетиками або його інтенсивність збільшується з часом, або він супроводжується іншими симптомами, особливо тривожними – треба звертатись до лікаря.

Звісно, якщо йдеться про невеликий синець або так звану «кріпатуру», доведеться потерпіти, як кажуть: no pain, no gain (нема болю, нема росту м’язів).

Тож, все залежить від клінічної ситуації, й від самого пацієнта, його поглядів та переконань. Є люди, які катастрофізують біль, не «включаючи» логіку, сприймають його як щось дуже страшне й життєво небезпечне. Навіть коли він не становить суттєвої загрози, - їм страшно. Такі люди, насправді, відчувають біль гостріше за інших, тому що, по-перше, гормони стресу збільшують чутливість до болю, а, по-друге, саме відчуття болю у значному ступеню визначається індивідуальними особливостями ставлення до нього.

Також відомо, що люди з емоційними розладами мають нижчий больовий поріг та часто хронізують біль.

Чим безпечно купірувати біль у шиї, що може рекомендувати фармацевт в аптеці?

Сьогодні населення настільки обізнане в цих речах, що без перешкод купує собі анальгетики в аптеці, й має успіх у лікуванні болю.

Фармацевт при певних «банальних» больових симптомах також рекомендує людині той чи інший знеболювальний засіб, наприклад, ібупрофен чи напроксен при зубному та менструальному болю, болю у спині.

Натомість це все одно не виключає необхідності консультації з лікарем. Навіть якщо допомогло, а особливо коли біль повертається!

Але важливо (!) розуміти, що є різні види болю – є біль, повʼязаний з ураженням так званої соматичної або вісцеральної системи (опік шкіри, напруження м’язів, розтягнення сухожилків, запалення суглобів, жовчна чи ниркова колька тощо). Це, так званий, ноцицептивний біль при якому ефективні традиційні анальгетики – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

А от проти болю, що виник внаслідок ураження нервової системи – невропатичного болю (неврити, радикулопатії, ураження мозку) – НПЗП малоефективні.

Як відрізнити невропатичний біль від інших видів болю, й чим його лікують?

Він майже завжди супроводжується порушенням чутливості – обʼєктивним чи субʼєктивним. Наприклад, якщо пацієнт скаржиться на пекучий біль, який розповсюджується на всю кінцівку, супроводжується затерпанням, від одного дотику розповсюджується на всю кінцівку – це характерні дескриптори нейропатичного болю. 

NB! Фармацевтові це також важливо знати, якщо він бере на себе відповідальність давати поради щодо застосування того чи іншого анальгетика.

Отже, якщо біль невропатичний, парацетамол та НПЗП не допоможуть. Потрібні ліки, які спрямовані суто на невропатичний біль.

Сьогодні найбільш розповсюдженими фармакологічними засобами лікування цього виду болю є антиконвульсанти та антидепресанти.

Використовують також місцеві анестетики та блокади, які працюють щодо обох типів болю, але застосовуються на рівні спеціалізованої та високоспеціалізованої допомоги, бо вимагають від лікаря певних навичок та обладнання. 

Є також інвазивні та мініінвазивні хірургічні методики знеболення, такі як денерваційна абляція, нейротомія тощо. 

В медичну практику лікування хронічного болю потужно входить методика глибокої мозкової стимуляції, вживання медичного канабісу та інші. 

Чи існує ефективна профілактика, що Ви рекомендуєте своїм пацієнтам?

Я рекомендую починати дбати про своє здоров’я з молодого віку або перебудовувати свій спосіб життя під критерії «здорового». Це сьогодні за моїми спостереженнями – найголовніше!

Адже все відбувається поступово: проблеми з’являються приблизно з 30 – 40 років, коли людина припиняє робити зарядку, ходити пішки, качати прес, присідати та слідкувати за тим як сидить та ходить, що та скільки їсть…

Величезне значення має стрес! Тому в мене прийом починається з тестування на тривогу та депресію.

Ось це сьогодні головне! Неврахування емоційної складової формує замкнене коло: людина перестає рухатися, у неї змінюється постава, виникають м’язові напруження та біль, вона починає хвилюватись, від чого збільшується напруження м’язів та біль, прогресують порушення постави. 

 Отже, основною профілактичною стратегією є здоровий спосіб життя.