Helicobacter pylori: нові підходи до лікування у настанові Американської колегії гастроентерології

Останнім часом стандарти діагностики та лікування хелікобактерної інфекції значно змінилися, й це відображено в щойно опублікованій клінічній настанові Американського коледжу гастроентерології (ACG). Документ містить низку нових рекомендацій, які ґрунтуються на наукових доказах і повинні змінити клінічний підхід до лікування цієї надзвичайно поширеної інфекції.

Helicobacter pylori: кого обстежувати та лікувати?

Основні захворювання, спричиненні H. pylori: виразкова хвороба, В-клітинна лімфома маргінальної зони, аденокарцинома шлунка та диспепсія. Додаткові зв’язки було проведено з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою та залізодефіцитом, якому не вдалося знайти інших пояснень.

Настанова ACG також рекомендує перевіряти осіб з підвищеним ризиком розвитку аденокарциноми шлунка (наприклад, тих, хто має аутоімунний гастрит, передракові стани в даний момент або в анамнезі, або родичів першої лінії з раком шлунка), а також членів родини пацієнтів з позитивним несерологічним результатом тесту на H pylori.

Тим, кому показана діагностика, при виявленні інфекції, слід запропонувати лікування. Ці пацієнти також повинні пройти оцінку ефективності лікування; відповідний аналіз –

• уреазний дихальний тест
• тест на фекальний антиген
• або біопсія шлунка

 – має бути проведений принаймні через 4 тижні після закінчення терапії.

Оскільки ІПП можуть призвести до хибнонегативних результатів двох перших тестів, їх прийом слід припинити за 2 тижні до проведення будь-якого з двох аналізів.

Новий стандарт лікування хелікобактерної інфекції: основні дані

Клінічна настанова ACG пропонує клініцистам, які займаються діагностикою та лікуванням H pylori, нові стандарти.

Пацієнтам з інфекцією H pylori рекомендується пройти лікування протягом 14 днів. Деякі попередньо підготовлені фасування препаратів, що застосовуються для лікування Helicobacter pylori (наприклад, Pylera, який містить вісмут + метронідазол + тетрациклін) приймаються за схемами, що тривають лише 10 днів, і наразі вважаються неадекватними.

В настанові зазначено, що кількість препаратів, які раніше використовувалися для лікування Helicobacter pylori, значно зросла, проте до багатьох з них у бактерії розвинулася антибіотикорезистентність. У Північній Америці показник резистентності варіюється від 32% для кларитроміцину, 38% для левофлоксацину та 42% для метронідазолу. При цьому для амоксициліну він становить 3%, для тетрацикліну — 1%, для рифабутину – взагалі 0,2%.

Тож слід уникати схем терапії хелікобактерної інфекції, що містять кларитроміцин і левофлоксацин, пацієнтам, які раніше не отримували лікування, якщо тільки це не призначено за результатами культуральних або молекулярних тестів на чутливість. Зазначається, що мутації, відповідальні за резистентність як до кларитроміцину, так і до левофлоксацину, можна виявити за допомогою аналізу зразка калу.

Рятівні схеми, що містять кларитроміцин або левофлоксацин, слід застосовувати лише за умови підтвердження чутливості до цих антибіотиків.

Підтримка пригнічення внутрішньошлункової кислоти – ключ до ерадикації Helicobacter pylori: оскільки підвищений внутрішньошлунковий рН робить мікроорганізм більш чутливим до бактерицидних засобів. Вищий внутрішньошлунковий рН також сприяє стабільності кислотолабільних антибіотиків, до яких належать у тому числі кларитроміцин й амоксицилін, таким чином збільшуючи внутрішньошлункову концентрацію цих антибіотиків, що, своєю чергою, може вплинути на успіх лікування Helicobacter pylori.

У зв’язку з цим не рекомендовано застосовувати антагоністи H2-рецепторів, оскільки вони не можуть забезпечити досягнення належної кислотної супресії. Натомість ефективна подвійна терапія: калій-конкурентним блокатором кислоти вонопразаном (20 мг) або високими дозами інгібітора протонної помпи (ІПП) плюс амоксицилін, що застосовується двічі на день, хоча цей висновок ґрунтується на обмежених доказах.

Helicobacter pylori: лікування наївних пацієнтів

Пацієнти, які раніше не отримували лікування, не мають алергії на пеніцилін та яким не було проведено перевірку на чутливість до антибіотиків, настанова пропонує найсильнішу рекомендацію – квадротерапію з вісмутом: ІПП + субцитрат або субсаліцилат вісмуту + тетрациклін + метронідазол.

Настанова ACG також надає умовні рекомендації, засновані на доказах низької та середньої якості, щодо використання схем:

• на основі омепразолу, амоксициліну та рифабутину;
• подвійної схеми з вонопразаном і амоксициліном
• і потрійного режиму з вонопразаном, кларитроміцином і амоксициліном

Клініцисти можуть замінити тетрациклін доксицикліном з огляду на доступність або вартість ліків, а також можуть призначити метронідазол у менших дозах, ніж рекомендовано (1,5-2 г/день), щоб зменшити побічні ефекти. Втім обидві модифікації асоціюються з нижчими показниками ерадикації H pylori й не рекомендуються.

Настанова також акцентує увагу на відсутності високоякісних даних, які підтверджували б доцільність застосування пробіотиків у таких умовах.

Пацієнти, що вже проходили лікування хелікобактерної інфекції

Квадротерапія з вісмутом є оптимальним підходом для попередньо лікованих пацієнтів з персистуючою інфекцією H pylori, які раніше не отримували таку схему. Однак ця рекомендація розцінюється як умовна, оскільки вона ґрунтувалася на доказах низької якості.

Настанова ACG містить інші умовні рекомендації для пацієнтів зі стійкою хелікобактерною інфекцією, які вже проходили лікування, в тому числі отримували квадротерапію з вісмутом.

Для таких пацієнтів рекомендується розглянути можливість використання

• потрійної терапії на основі ІПП (від стандартної до подвійної дози), амоксициліну та рифабутину
• потрійної терапії на основі стандартної дози ІПП, левофлоксацину плюс амоксицилін або метронідазол.

Хоча значні прогалини в доказовій базі не дозволили авторам надати формальні рекомендації, серед запропонованих ними рятувальних схем для цих пацієнтів вони вказали

• трипл-терапію на основі калій-конкурентного блокатора кислоти: вонопразан, кларитроміцин і амоксицилін
• і подвійну терапію високими дозами вонопразану (20 мг) або ІПП (подвійна доза) плюс амоксицилін.