Helicobacter pylori: новые подходы к лечению в руководстве Американской коллегии гастроэнтерологии

В последнее время стандарты диагностики и лечения хеликобактерной инфекции значительно изменились, и это отражено в недавно опубликованном клиническом руководстве Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG). Документ содержит ряд новых рекомендаций, основанных на научных доказательствах и должен изменить клинический подход к лечению этой распространенной инфекции.

Helicobacter pylori: кого обследовать и лечить?

Основные заболевания, вызванные H. pylori: язвенная болезнь, В-клеточная лимфома маргинальной зоны, аденокарцинома желудка и диспепсия. Дополнительные связи были проведены с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и железодефицитом, которому не удалось найти других объяснений.

Руководство ACG также рекомендует проверять лиц с повышенным риском развития аденокарциномы желудка (например, имеющих аутоиммунный гастрит, предраковые состояния в данный момент либо в анамнезе, либо родственников первой линии с раком желудка), а также членов семьи пациентов с положительным несерологическим результатом теста на H pylori.

Тем, кому показана диагностика, при обнаружении инфекции следует предложить лечение. Эти пациенты также должны пройти оценку эффективности лечения; соответствующий анализ -

• уреазный дыхательный тест
• тест на фекальный антиген
• или биопсия желудка

 – должкн быть проведен по крайней мере через 4 недели после окончания терапии.

Поскольку ИПП может привести к ошибочно-отрицательным результатам двух первых тестов, их прием следует прекратить за 2 недели до проведения любого из двух анализов.

Новый стандарт лечения хеликобактерной инфекции: основные данные

Клиническая установка ACG предлагает клиницистам, занимающимся диагностикой и лечением H pylori, новые стандарты.

Пациентам с инфекцией H pylori рекомендуется пройти лечение в течение 14 дней. Некоторые предварительно подготовленные фасовки препаратов, применяемых для лечения Helicobacter pylori (например, Pylera, содержащий висмут + метронидазол + тетрациклин) принимаются по схемам, которые продолжаются всего 10 дней, и сейчас считаются неадекватными.

В руководстве указано, что количество препаратов, которые ранее использовались для лечения Helicobacter pylori, значительно возросло, однако ко многимиз них у бактерии развилась антибиотикорезистентность. В Северной Америке показатель резистентности варьируется от 32% для кларитромицина, 38% для левофлоксацина и 42% для метронидазола. При этом для амоксициллина он составляет 3%, для тетрациклина – 1%, для рифабутина – вообще 0,2%.

Следовательно, следует избегать схем терапии хеликобактерной инфекции, содержащих кларитромицин и левофлоксацин, пациентам, ранее не получавшим лечение, если только это не назначено по результатам культуральных или молекулярных тестов на чувствительность. Отмечается, что мутации, ответственные за резистентность как к кларитромицину, так и левофлоксацину, можно обнаружить с помощью анализа образца кала.

Спасательные схемы, содержащие кларитромицин или левофлоксацин, следует применять только при подтверждении чувствительности к этим антибиотикам.

Поддержка угнетения внутрижелудочной кислоты – ключ к эрадикации Helicobacter pylori: поскольку повышенный внутрижелудочный рН делает микроорганизм более чувствительным к бактерицидным средствам. Высший внутрижелудочный рН также способствует стабильности кислотолабильных антибиотиков, к которым относятся кларитромицин и амоксициллин, таким образом увеличивая внутрижелудочную концентрацию этих антибиотиков, что, в свою очередь, может повлиять на успех лечения Helicobacter pylori.

В этой связи не рекомендуется применять антагонисты H2-рецепторов, поскольку они не могут обеспечить достижение надлежащей кислотной супрессии. Эффективная двойная терапия: калий-конкурентным блокатором кислоты онопразаном (20 мг) или высокими дозами ингибитора протонной помпы (ИПП) плюс амоксициллин, применяемый дважды в день, хотя этот вывод основывается на ограниченных доказательствах.

Helicobacter pylori: лечение наивных пациентов

Пациенты, ранее не получавшие лечения, не имеют аллергии на пенициллин и которым не была проведена проверка на чувствительность к антибиотикам, руководство предлагает сильнейшую рекомендацию – квадротерапию с висмутом: ИПП + субцитрат или субсалицилата висмута + тетрациклин + метронидазол.

Руководство ACG также дает условные рекомендации, основанные на доказательствах низкого и среднего качества, по использованию схем:

• на основе омепразола, амоксициллина и рифабутина;
• двойной схемы с онопразаном и амоксициллином;
• и тройного режима с онопразаном, кларитромицином и амоксициллином

Клиницисты могут заменить тетрациклин доксициклином с учетом доступности или стоимости лекарства, а также могут назначить метронидазол в меньших дозах, чем рекомендовано (1,5-2 г/день), чтобы уменьшить побочные эффекты. Впрочем, обе модификации ассоциируются с более низкими показателями эрадикации H pylori и не рекомендуются.

Руководство также акцентирует внимание на отсутствии высококачественных данных, подтверждающих целесообразность применения пробиотиков в таких условиях.

Пациенты, которые ранее лечились от хеликобактерной инфекции

Квадротерапия с висмутом является оптимальным подходом для предварительно леченных пациентов с персистирующей инфекцией H pylori, ранее не получавших такую ​схему. Однако эта рекомендация расценивается как условная, поскольку основывалась на доказательствах низкого качества.

Руководство ACG содержит другие условные рекомендации для пациентов с устойчивой хеликобактерной инфекцией, которые уже проходили лечение, в том числе получали квадротерапию с висмутом.

Для таких пациентов рекомендуется рассмотреть возможность использования

• тройной терапии на основе ИПП (от стандартной до двойной дозы), амоксициллина и рифабутина
• тройной терапии на основе стандартной дозы ИПП, левофлоксацина плюс амоксициллин или метронидазол.

Хотя значительные пробелы в доказательной базе не позволили авторам предоставить формальные рекомендации, среди предложенных спасательных схем для этих пациентов они указали

• трипл-терапию на основе калий-конкурнтного блокатора кислоты: онопразан, кларитромицин и амоксициллин
• и двойную терапию высокими дозами онопразана (20 мг) или ИПП (двойная доза) плюс амоксициллин.