Анемія та підвищений гемоглобін: як вплинути на дефіцит та надлишок заліза

Де почерпнути залізо та як його не втрачати

Чому не вистачає заліза в організмі?

Дефіцит заліза виникає, коли потреба в ньому перевищує абсорбцію або у разі надмірної його втрати.

Залізодефіцитну анемію (ЗА) можуть спричинити наступні фактори:

1. Прихована або явна втрата крові. Тому при пошуку причини дефіциту заліза особливу увагу слід приділити виключенню джерела кровотечі, оскільки втрата крові є найчастішою причиною дефіциту заліза у дорослих. Здебільшого — через шлунково-кишкові кровотечі. У жінок ЗА часто спричиняється втратою крові при рясних місячних. Відомо, що втрата 1 мл крові (при рівні гемоглобіну 150 г/л) призводить до втрати близько 0,5 мг заліза.

2. Зменшення шлунково-кишкової абсорбції заліза:

• порушення всмоктування заліза через проблеми шлунково-кишкового тракту (ентерити, ентеропатії, часті проноси, резекція тонкої кишки, гастроектомія тощо)
• синдром мальабсорбції (недостатнє всмоктування в тонкій кишці), який розвивається при злоякісних пухлинах, хронічних інфекційних захворюваннях.

Тож, як бачимо, залізодефіцитна анемія може вказувати на те, що у пацієнта існує серйозна прихована проблема.

3. Недостатнє споживання заліза:

• неповноцінне харчування 
• голодування
• вегетаріанство 

4. Інші причини:

• вагітність, період лактації. ЗА у вагітної жінки є загрозливим фактором перебігу вагітності та пологів, а також є детермінантою фізичного й психічного розвитку майбутньої дитини. Залізодефіцитна анемія у дітей перших років життя має безпосередній вплив на їх розвиток.
• прискорений ріст у підлітків
• інтенсивні навантаження у поєднанні з застосуванням анаболіків та нераціональним харчуванням.

Якщо справа в харчуванні, яке джерело заліза найкраще?

Для повноцінного кровотворення необхідно достатнє надходження заліза з їжею (за добу — близько 10-15 мг). Передусім воно міститься у червоних сортах м’яса, печінці, дещо менше – у яйцях, рибі, ще менше – у зелені, бобових, яблуках, чорносливі. Тож вегетаріанцям накопичити залізо й підвищити рівень гемоглобіну за допомогою харчування дуже-дуже складно.

На жаль, з того заліза, що ми вживаємо з їжею, всмоктується лише 10 %. Тому при ЗА краще приймати залізо у складі препаратів (на тлі згаданого харчування), щоб швидше ліквідувати дефіцит цього елемента. Зазвичай призначаються препарати для перорального застосування (перевага надається препаратам двовалентного заліза).

Анемії – різні, потрібна диференційна діагностика

Чи є зниження гемоглобіну основним орієнтиром для встановлення діагнозу анемії?

Зниження гемоглобіну нижче норми – це анемія. Однак сам факт зниження гемоглобіну не підтверджує факту залізодефіцитного ґенезу анемії. Більшість випадків анемій (86%) дійсно представлені ЗА, однак вони бувають різні. Зокрема, трапляються анемії, при яких навпаки виникає надлишок заліза: хронічна гемолітична анемія, сидеробластна анемія, таласемія (гомозиготна форма), дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Тому їх диференційна діагностика є вкрай важливою. І до того як призначити лікування, необхідно детально обстежити пацієнта, аби зрозуміти, яка ланка «дала збій».

При проведенні диференційної діагностики анемій важливо визначати:

• насичення трансферину
• рівень сироваткового заліза
• залізозв’язуючу здатність сироватки 
• рівень феритину 
• концентрацію протопорфірину еритроцитів чи розчинні рецептори трансферину.

Гематологічні показники, що свідчать на користь ЗА:

• знижена концентрація феритину (норма для дорослих – 15–30 мкг/л; для дітей – 10–12 мкг/л)
• знижене насичення трансферину 
• збільшена концентрація протопорфірину еритроцитів 
• збільшена концентрація трансферину 
• збільшена концентрація рецепторів трансферину.

Методом вибору для підтвердження залізодефіцитної природи анемії є визначення феритину сироватки крові. Він належить до гостро реагуючих показників та є методом вибору порівняно з іншими обстеженнями та їх комбінаціями. Діагноз ЗА не вважається підтвердженим у разі відсутності даних рівня феритину. Високі рівні феритину за наявності запального процесу співвідносяться з підвищеними рівнями гострофазових показників (С-реактивний білок та α1-кислий глікопротеїн) – у пацієнтів із хронічними інфекціями, запальними процесами та хворобами, що спричиняють ураження тканин та органів. Збільшені рівні феритину можуть також спостерігатися незалежно від рівня сироваткового заліза.

Після CОVID-19 феритин в усіх на слуху. Яка його роль в організмі й про що свідчить його підвищення «поза ковідом»?

Феритин є головним білком для депонування заліза, а також білком гострої фази. Організм дорослої людини містить 1–1,5 г феритину в усіх клітинах та рідинах організму, а також невелику кількість в крові. Якщо немає запалення, інфекції чи інших станів, що викликають реакцію гострої фази, концентрація феритину в сироватці є добрим показником запасів заліза. Концентрація 1 мкг/л феритину відповідає 8 мг заліза, що міститься в резервному депо.

Причинами підвищення рівня феритину є:

• гострі та хронічні захворювання печінки
• інфекція, запальний процес 
• алкоголізм 
• злоякісні новоутворення
• гіпертиреоз 
• хвороба Гоше
• інфекційний міокардит 
• перевантаження залізом (гемохроматоз) 
• кінцева стадія захворювання нирок 
• анемія, крім залізодефіцитної.

Коли депо заліза буває зайвим

У частини пацієнтів навпаки постійно підвищений гемоглобін. Що не так?

Найпоширенішими причинами вторинного еритроцитозу є:

• куріння
• хронічна артеріальна гіпоксемія 
• пухлини (пухлинно-асоційований еритроцитоз) 
• застосування андрогенних стероїдів
• таємне застосування еритропоетину.

Менш поширеними причинами є певні вроджені порушення:

• гемоглобінопатії з високою спорідненістю до кисню
• мутації рецепторів еритропоетину
• артеріовенозні шунти справа наліво в легенях
• мутації пролінгідроксилази 2 і фактора 2 альфа, індукованого гіпоксією (HIF-2α).

Псевдоеритроцитоз може виникнути при гемоконцентрації (наприклад, через опіки, діарею або застосування діуретиків).

Накопичення заліза може виникати за рахунок:

• руйнації клітин крові, зокрема, при гемохроматозі
• внаслідок ураження органів інфекційними захворюваннями та запальними процесами 
• у разі зловживання м’ясом, вітаміном С, алкоголем, продуктами, збагаченими залізом.

До речі, в процесі виробництва йогуртів до них додають бактерії, які збільшують рівень гепцидину, що може призвести до внутрішньоклітинного накопичення заліза.

Тому лікування вторинного еритроцитозу спрямоване на основне захворювання, яке його спричиняє, або інші причини. Наприклад, якщо це дефіцит кисню, можна лікувати киснем. Людям, які палять, рекомендують кинути цю звичку.

Іноді причина накопичення заліза криється в генетичних мутаціях, які впливають на процеси всмоктування заліза. Тому пацієнтам з підвищеним феритином варто зробити обстеження на спадкові мутації в гені HFE ― C282Y та H63D.

Які симптоми свідчать про перевантаження залізом та до яких наслідків це призводить?

Надлишок заліза спричиняє нудоту, закрепи, болі в суглобах, животі. Знижується чутливість до інсуліну, підвищується ризик розвитку цукрового діабету 2 типу, у жінок часто виникають гормональні збої, порушення місячних. Накопичення надлишків заліза може призвести до порушення функції печінки, інфаркту міокарда. При гемохроматозі подвоюється ризик розвитку артритів, запальних процесів, вчетверо зростає ризик захворювання печінки, онкологічних захворювань. Тому таким пацієнтам додатково слід пройти обстеження на пухлинні маркери.

У будь-якому разі при виявленні надлишку заліза в організмі не можна зволікати — потрібно звернутися до фахівців, передусім до гематологів. 

Кровопускання чи хелатна терапія?

Як можна вплинути на надлишок заліза?

Це можна зробити кількома способами:

• Кровопускання (флеботомія). Деякі дослідження засвідчили, що у разі зниження рівня заліза в організмі цим методом знижується й ризик пухлинних захворювань. Однак флеботомія потрібна не всім. У деяких пацієнтів кровопускання використовується для зниження кількості еритроцитів, але вона рідко застосовується при вторинному еритроцитозі.
• Призначення препаратів – хелатоутворювачів (хелатна терапія).

У разі вторинних перевантажень залізом для лікування є три хелатні препарати, затверджені Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA): дефероксамін, деферипрон та деферазирокс. Який саме призначити пацієнту – визначає виключно лікар, зважаючи на стан пацієнта та побічні дії препарату.

Які кроки передбачає лікування вторинного перевантаження залізом?

По-перше, це обмеження надходження заліза та уникнення поповнення вітаміну С у всіх пацієнтів. Користь кровопускань була продемонстрована у пацієнтів із пізньою шкірною порфірією. При перевантаженні залізом, пов’язаному з неефективним еритропоезом, лікуванням першої лінії є дефероксамін, альтернативним — деферазирокс.

В окремих пацієнтів із таласемією можливе одужання завдяки трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин. Після відновлення еритропоезу стійкий надлишок заліза слід видаляти за допомогою кровопускань.

Чи можна коригувати «примхи» генів

Спадковий гемохроматоз – хвороба чи стан? Як його діагностувати та лікувати?

Спадковий гемохроматоз (СГ) — одне з найпоширеніших генетично зумовлених захворювань, особливо серед осіб північноєвропейського походження. За останні роки були досягнуті вагомі успіхи в діагностиці та лікуванні СГ. Так, наявність молекулярно-діагностичного тестування на СГ надала можливість своєчасної діагностики цього захворювання у більшості пацієнтів. Кілька кореляційних досліджень генотипу та фенотипу з’ясували відмінності клінічних особливостей між пацієнтами з гомозиготним генотипом C282Y та іншими мутаціями гена HFE. Частіше використання неінвазивних досліджень, таких як МРТ, полегшило кількісне визначення печінкового заліза та усунуло потребу в проведенні біопсії печінки у більшості пацієнтів.

Значення сироваткового феритину (СФ) крові на рівні <1000 нг/мл залишається важливим діагностичним тестом для виявлення пацієнтів з низьким ризиком розвитку фіброзу печінки, і його слід регулярно використовувати як частину первинної діагностичної оцінки хворих.

Генетичне тестування на інші типи СГ доступні, але високовартісні, і зазвичай неефективні у більшості клінічних ситуацій. СФ може бути підвищений серед хворих на неалкогольну та алкогольну хвороби печінки.

Саме ці два діагнози найчастіше трапляються серед пацієнтів, які мають підвищений СФ, та не є гомозиготами за С282Y або складними гетерозиготами за C282Y/H63D. Також серед пацієнтів із підозрою на перевантаження залізом необхідно виключити інші вторинні захворювання печінки. На сьогодні флеботомія досі залишається основним методом лікування СГ, однак нові методи терапії, такі як хелатні препарати, можуть виконувати важливу роль для окремих пацієнтів.