Анемия и повышенный гемоглобин: как повлиять на дефицит и избыток железа

Где взять железо и как его не терять

Почему не хватает железа в организме?

Дефицит железа возникает, когда потребность в нем превышает абсорбцию или при чрезмерной его потере.

Железодефицитную анемию (ЖА) могут вызвать следующие факторы:

1. Скрытая или явная потеря крови. Поэтому при поиске причины дефицита железа особое внимание следует уделить исключению источника кровотечения, поскольку потеря крови является наиболее частой причиной дефицита железа у взрослых. В основном – через желудочно-кишечные кровотечения. У женщин ЖА часто вызывается потерей крови при обильных месячных. Известно, что утрата 1 мл крови (при уровне гемоглобина 150 г/л) приводит к утрате около 0,5 мг железа.

2. Уменьшение желудочно-кишечной абсорбции железа:

• нарушение всасывания железа из-за проблем желудочно-кишечного тракта (энтериты, энтеропатии, частые поносы, резекция тонкой кишки, гастроэктомия и т.п.)
• синдром мальабсорбции (недостаточное всасывание в тонкой кишке), развивающийся при злокачественных опухолях, хронических инфекционных заболеваниях.

Как видим, железодефицитная анемия может указывать на то, что у пациента существует серьезная скрытая проблема.

3. Недостаточное потребление железа:

• неполноценное питание
• голодание
• вегетарианство.

4. Другие причины:

• беременность, период лактации. ЖА у беременной женщины является угрожающим фактором протекания беременности и родов, а также является детерминантой физического и психического развития будущего ребенка. Железодефицитная анемия у детей первых лет жизни оказывает непосредственное влияние на их развитие.
• ускоренный рост у подростков
• интенсивные нагрузки в сочетании с применением анаболиков и нерациональным питанием.

Если дело в питании, какой источник железа лучше?

Для полноценного кроветворения необходимо достаточное поступление железа с пищей (за сутки около 10-15 мг). Прежде всего оно содержится в красных сортах мяса, печени, меньше – в яйцах, рыбе, еще меньше – в зелени, бобовых, яблоках, черносливе. Поэтому вегетарианцам накопить железо и повысить уровень гемоглобина с помощью питания очень сложно.

К сожалению, из того железа, которое мы употребляем с пищей, всасывается только 10%. Поэтому при ЖА лучше принимать железо в составе препаратов (на фоне упомянутого питания), чтобы быстрее устранить дефицит этого элемента. Обычно назначаются препараты для перорального применения (предпочтение отдается препаратам двухвалентного железа).

Анемии – разные, нужна дифференциальная диагностика

Является ли снижение уровня гемоглобина главным ориентиром для установления диагноза анемии?

Снижение гемоглобина ниже нормы – это анемия. Однако сам факт снижения гемоглобина не подтверждает факт железодефицитного генеза анемии. Большинство случаев анемий (86%) действительно представлены ЖА, однако они бывают разные. В частности, встречаются анемии, при которых наоборот возникает избыток железа: хроническая гемолитическая анемия, сидеробластная анемия, талассемия (гомозиготная форма), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Поэтому их дифференциальная диагностика крайне важна. И прежде чем назначить лечение, необходимо детально обследовать пациента, чтобы понять, какое звено «дало сбой».

При проведении дифференциальной диагностики анемий важно определять:

• насыщение трансферрина
• уровень сывороточного железа
• железосвязывающую способность сыворотки
• уровень ферритина
• концентрацию протопорфирина эритроцитов или растворимые рецепторы трансферрина.

Гематологические показатели, свидетельствующие в пользу ЖА:

• пониженная концентрация ферритина (норма для взрослых – 15–30 мкг/л; для детей – 10–12 мкг/л)
• пониженное насыщение трансферрина
• увеличенная концентрация протопорфирина эритроцитов
• увеличенная концентрация трансферрина
• увеличена концентрация рецепторов трансферрина.

Методом выбора для подтверждения железодефицитной природы анемии является определение ферритина сыворотки крови. Он относится к остро реагирующим показателям и является методом выбора по сравнению с другими обследованиями и их комбинациями. Диагноз ЖА не считается подтвержденным при отсутствии данных уровня ферритина. Высокие уровни ферритина при наличии воспалительного процесса соотносятся с повышенными уровнями гострофазовых показателей (С-реактивный белок и α1-кислый гликопротеин) – у пациентов с хроническими инфекциями, воспалительными процессами и болезнями, которые вызывают поражение тканей и органов. Увеличенные уровни ферритина могут также наблюдаться независимо от уровня сывороточного железа.

После CОVID-19 ферритин у всех на слуху. Какова его роль в организме и о чем свидетельствует его повышение «вне ковида»?

Ферритин является главным белком для депонирования железа и белком острой фазы. Организм взрослого человека содержит 1–1,5 г ферритина во всех клетках и жидкостях организма, а также небольшое количество крови. Если нет воспаления, инфекции или других состояний, вызывающих реакцию острой фазы, концентрация ферритина в сыворотке является хорошим показателем запасов железа. Концентрация 1 мкг/л ферритина соответствует 8 мг железа, содержащегося в резервном депо.

Причинами повышения уровня ферритина являются:

• острые и хронические заболевания печени
• инфекция, воспалительный процесс
• алкоголизм
• злокачественные новообразования
• гипертиреоз
• болезнь Гоше
• инфекционный миокардит
• перегрузка железом (гемохроматоз)
• конечная стадия заболевания почек
• анемия, кроме железодефицитной.

Когда депо железа бывает излишним

У некоторых пациентов наоборот постоянно повышен гемоглобин. Что не так?

Наиболее распространенными причинами вторичного эритроцитоза являются:

• курение
• хроническая артериальная гипоксемия
• опухоли (опухолево-ассоциированный эритроцитоз)
• применение андрогенных стероидов
• тайное применение эритропоэтина.

Менее распространенными причинами являются определенные врожденные нарушения:

• гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду
• мутации рецепторов эритропоэтина
• артериовенозные шунты справа налево в легких
• мутации пролингидроксилазы 2 и фактора 2 альфа, индуцированного гипоксией (HIF-2α).

Псевдоэритроцитоз может возникнуть при гемоконцентрации (например, из-за ожогов, диареи или применения диуретиков).

Накопление железа может возникать за счет:

• разрушения клеток крови, в частности, при гемохроматозе
• вследствие поражения органов инфекционными заболеваниями и воспалительными процессами
• в случае злоупотребления мясом, витамином С, алкоголем, продуктами, обогащенными железом.

Кстати, при производстве йогуртов к ним добавляют бактерии, увеличивающие уровень гепцидина, что может привести к внутриклеточному накоплению железа.

Поэтому лечение вторичного эритроцитоза направлено на основное заболевание, вызывающее его, или другие причины. К примеру, если это дефицит кислорода, можно лечить кислородом. Курильщикам рекомендуют избавиться от этой привычки.

Иногда причина накопления железа кроется в генетических мутациях, влияющих на процессы всасывания железа. Поэтому пациентам с повышенным ферритином следует обследоваться на наследственные мутации в гене HFE ― C282Y и H63D.

Какие симптомы свидетельствуют о перегрузке железом и к каким последствиям это приводит?

Избыток железа вызывает тошноту, запоры, боли в суставах, животе. Снижается чувствительность к инсулину, повышается риск развития сахарного диабета 2 типа, у женщин часто возникают гормональные сбои, нарушения месячных. Накопление излишков железа может привести к нарушению функции печени, инфаркту миокарда. При гемохроматозе удваивается риск развития артритов, воспалительных процессов, вчетверо возрастает риск заболевания печени, онкологических заболеваний. Поэтому таким пациентам дополнительно следует пройти обследование на опухолевые маркеры.

В любом случае при обнаружении избытка железа в организме нельзя медлить – следует обратиться к специалистам, прежде всего к гематологам.

Кровопускание или хелатная терапия?

Как повлиять на избыток железа?

Это можно сделать несколькими способами:

• Кровопускание (флеботомия). Некоторые исследования показали, что при снижении уровня железа в организме этим методом снижается и риск опухолевых заболеваний. Однако флеботомия нужна не всем. У некоторых пациентов кровопускание используется для снижения количества эритроцитов, но она редко применяется при вторичном эритроцитозе.
• Назначение препаратов – хелатообразователей (хелатная терапия).

В случае вторичных перегрузок железом для лечения используют три хелатных препарата, утвержденные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA): дефероксамин, деферипрон и деферазирокс. Какой именно назначить пациенту – определяет исключительно врач, принимая во внимание состояние пациента и побочные действия препарата.

Какие шаги предполагает лечение вторичной перегрузки железом?

Во-первых, это ограничение поступления железа и витамина С у всех пациентов. Польза кровопусканий была продемонстрирована у пациентов с поздней кожной порфирией. При перегрузке железом, связанной с неэффективным эритропоэзом, препаратом первой линии является дефероксамин, альтернативным - деферазирокс.

 У некоторых пациентов с талассемией возможно выздоровление благодаря трансплантации стволовых гемопоэтических клеток. После восстановления эритропоэза стойкий избыток железа следует удалять с помощью кровопусканий.

Можно ли корректировать «капризы» генов

Наследственный гемохроматоз – болезнь или состояние? Как его диагностировать и лечить?

Наследственный гемохроматоз (НГ) — одно из наиболее распространенных генетически обусловленных заболеваний, особенно среди лиц североевропейского происхождения. За последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении НГ. Так, наличие молекулярно-диагностического тестирования на НГ дало возможность своевременной диагностики этого заболевания у большинства пациентов. Несколько корреляционных исследований генотипа и фенотипа выяснили отличия клинических особенностей между пациентами с гомозиготным генотипом C282Y и другими мутациями гена HFE. Более активное применение неинвазивных исследований, таких как МРТ, облегчило количественное определение печеночного железа и устранило потребность в проведении биопсии печени у большинства пациентов.

Значение сывороточного ферритина (СФ) крови на уровне <1000 нг/мл остается важным диагностическим тестом для выявления пациентов с низким риском развития фиброза печени, и его следует регулярно использовать как часть первичной диагностической оценки больных.

Генетическое тестирование на другие типы СГ доступны, но дорогостоящие, и обычно неэффективны в большинстве клинических ситуаций. СФ может быть повышен среди больных неалкогольной и алкогольной болезнью печени.

Именно эти два диагноза чаще всего встречаются среди пациентов с повышенным СФ и не являются гомозиготами по С282Y или сложными гетерозиготами по C282Y/H63D. Также среди пациентов с подозрением на перегрузку железом необходимо исключить другие вторичные заболевания печени. На сегодняшний день флеботомия до сих пор остается основным методом лечения НГ, однако новые методы терапии, такие как хелатные препараты, могут выполнять важную роль для отдельных пациентов.