Ферментна недостатність підшлункової залози: як допомогти «лабораторії травлення»

Підшлункова залоза працює «за двох»

Підшлункова залоза (ПЗ) виконує дві надзвичайно важливі функції в людському організмі:

• екзокринна – вироблення травних ферментів і бікарбонатів, тобто ПЗ є ферментною лабораторією, яка забезпечує травні процеси
• ендокринна – виробляє інсулін та інших гормони (глюкагон тощо.), які забезпечують обмін глюкози.

Першу функцію виконує низка ферментів, які містяться у складі підшлункового соку:

• протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, карбоксипептидаза), які розщеплюють білки.
• ліполітичні (ліпаза) — розщеплюють жири;
• амілолітичні (амілаза, лактаза тощо.) – відповідальні за розщеплення вуглеводів.

Апетит зростає – всмоктування погіршується

Коли існує баланс цих ферментів – з травленням все в порядку. Однак відхилення в той чи інший бік спричиняє проблеми. Так, надлишкове виділення панкреатичного соку може призвести до розвитку гострого панкреатиту чи загострення хронічного панкреатиту (ХП). Недостатня ж кількість ферментів може спричинити гіпоферментні процеси. Іноді на цьому тлі виникає парадоксальне, на перший погляд. явище: у пацієнта надмірний апетит і, як наслідок, переїдання, попри це він не набирає вагу, адже поживні речовини не засвоюються повністю.

Гіпоферментні стани характерні для пізніх стадій ХП та корелюють зі ступенем деструкції тканини ПЗ.

Еластаза – основний маркер діагностики

Важливим протеолітичним ферментом є еластаза, яка здатна розщеплювати білок еластин, котрий ні трипсином, ні хімотрипсином не гідролізується. Визначення наявності і глибини екскреторної недостатності підшлункової залози (ЕНПЗ) проводять саме за вмістом цього ферменту у калі. Цей метод вважається «золотим стандартом» діагностики, відповідає міжнародним стандартам і має низку переваг:

• це неінвазивний метод
• еластаза не розпадається при пасажі через ШКТ
• замісна терапія не впливає на результат аналізу
• не потребує дотримання певної дієти
• має високий рівень специфічності і чутливості.

 Альтернативними методами діагностики ЕНПЗ є:

• Дихальний тест з використанням С13-змішаних тригліцеридів (С13 — ТДТ), який використовується для діагностики усіх ступенів тяжкості ЕНПЗ та для оцінки ефективності замісної ферментної терапії.
• Коефіцієнт абсорбції жиру (КАЖ) вважається «золотим стандартом» діагностики стеатореї, що супроводжує тяжку ЕНПЗ. Однак враховуючи необхідні для цього дієтичні обмеження, складність підготовки та виконання аналізу, він проводиться лише в окремих дослідницьких центрах.
• Секретиновий тест – найточніший метод діагностики ЕНПЗ,який виявляє її ще на ранніх стадіях ХП до виникнення стеатореї, Однак він є складним у виконанні та інвазивним, тому в клінічній практиці майже не використовується.

При підозрі на порушення екзокринної функції ПЗ необхідно пройти наступні лабораторно-діагностичні обстеження:

1. Біохімічний аналіз крові із визначенням:
2. рівня амілази, ліпази
3. печінкові проби для встановлення можливої патології жовчовивідних шляхів;
4. протеїнограма (виявлення наслідків мальдигестії та мальабсорбції);
5. Фекальна еластаза-1
6. За потреби — УЗД органів черевної порожнини та нирок; ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.

Чому не вистачає панкреатичної амілази

Причинами зниження активності панкреатичної амілази може бути

• зниження функції ПЗ
• муковісцидоз (кістозний фіброз) ПЗ
• видалення органу
• підвищений рівень холестерину.

Інтерпретація результатів аналізу на панкреатичну амілазу проводиться з урахуванням оцінки загальної активності амілази в крові або сечі. Якщо загальна активність амілази підвищена, а активність панкреатичної амілази знижена, то ураження ПЗ малоймовірно й потрібно виключити патологію яєчників, кишківника, бронхів або інших органів. Також важливо пам’ятати, що в сечі допустимі вищі значення амілази через вищу концентрацією ферменту при його фільтрації нирками з крові.

Ліпаза – «свідок» роботи кількох органів

Ліпаза панкреатична - ключовий фермент перетравлення жирів, жирних кислот, жиророзчинних вітамінів A, D, E, K. Ліпопротеїнліпаза розщеплює тригліцериди у складі ліпопротеїнів крові, що забезпечує доставку жирних кислот до тканин організму.

І хоча ліпаза синтезується в ПЗ, дослідження рівня цього ферменту також призначають для діагностики захворювань печінки, кишківника, при порушенні обміну речовин. Тож для точності діагностики захворювання ПЗ це дослідження важливо проводити у тандемі з амілазою.

Тяжка (декомпенсована) ЕНПЗ виникає при зниженні секреції панкреатичної ліпази нижче 10% від норми та клінічно виражається:

• стеатореєю зі змінами форми, консистенції, частоти випорожнень. Стеаторея та втрата ваги – пізні прояви ХП, які виникають на фоні втрати 90% функціонуючої паренхіми ПЗ.
• мальабсорбцією та мальдигестією з втратою маси тіла метеоризмом, флатуленцією, проявами гіповітамінозу (особливо жиророзчинних вітамінів A, D, E, K).

Меню для підшлункової залози – особливе

При порушенні функцій ПЗ потрібно передусім подбати про збалансоване харчування а також повністю виключити вживання алкоголю, тютюнопаління. Харчування пацієнтів з ХП потребує нормотрофної дієти з достатнім вмістом білків, обмеженням тваринних жирів (до 40-60г), продуктів, що стимулюють секрецію (копчених, смажених, гострих, солоних страв, соусів, маринадів).

Протипоказані газовані напої, кава, міцний чай. Харчуватися слід 4-5 разів на день, в один і той самий час.

Хворі на ЕНПЗ погано переносять свіжі овочі та фрукти, тому краще піддавати їх термічній обробці. В цілому їжу краще готувати на пару, тушкувати чи варити.

Окреме зауваження щодо додаткового прийому вітамінів, дефіцит яких виникає внаслідок їх недостатнього всмоктування при ферментній недостатності. Абсолютним показанням для їх призначення є лише встановлений лабораторно й клінічно факт недостатності певного вітаміну. До того ж, якщо потреба у вітамінотерапії виникає при інших супутніх патологіях у хворих з гіпоферментним ХП, їх можна приймати виключно за приписом лікаря, під його наглядом, і в період поза загостренням ХП. Оскільки панкреатит та активні ураження ШКТ можуть бути протипоказами до вживання деяких вітамінів, котрі містяться в тому числі й у згальнозміцнювальних вітамміних комплексах.

Коли потрібні ферменти з аптеки

Корекція ЕНПЗ при хронічному панкреатиті та інших захворюваннях можлива за допомогою пероральної ензимотерапії. Вона показана пацієнтам з підтвердженою ЕНПЗ, наявною стеатореєю, мальабсорбцією, втратою маси тіла, вираженим метеоризмом та флатуленцією, болем в животі з диспепсією.

З основними прийомами їжі призначаються препарати панкреатичних ферментів (чистого панкреатину, який містить ліпазу, амілазу, протеазу) із дозуванням за вмістом ліпази. Препарати ферментного складу, які містять додаткові компоненти (жовчні кислоти, пепсин, соляну кислоту, лактозу, галактозу та ін.), призначаються лише за спеціальними показаннями.

Згідно з рекомендаціями Об’єднаної Європейської гастроентерологічної асоціації 2023 року ферментні препарати призначають у дозуванні 25000-40000 Од за вмістом ліпази на один прийом (залежно від ступеня ЕНПЗ). Для «перекусів» достатньо половинної дози (10000-20000 Од).

Препаратами вибору є ті, що містять мікросфери або мінімікросфери в кишковорозчинній оболонці (менше 2 мм) та мікро-мінітаблетки (2,2-2,5 мм).

Важливо не роздавлювати таблетки та не відкривати капсули, щоб уникнути руйнування оболонки та втрати ефективності препарату. Якщо пацієнту необхідно прийняти більше однієї капсули або таблетки, рекомендується прийняти частину дози на початку прийому їжі, решту розподілити на весь прийом їжі.

Про ефективність замісної ферментної терапії свідчить зменшення симптоматики, пов’язаної з мальдигестією (стеатореї, метеоризму) та нормалізація нутритивного стану (підвищення маси тіла).

Якщо така клінічна відповідь відсутня, пацієнту слід рекомендувати функціональні тести (С13 — ТДТ) на фоні прийому препаратів з подальшою корекцією доз. Також у разі відсутності належного ефекту від замісної ферментної терапії зменшують кількість споживання жиру до 75 г на добу. Якщо ж і надалі ефекту не досягнуто, необхідно виключити супутні ураження тонкої і товстої кишки, глистяні інвазії тощо. Тривалість прийому препаратів панкреатину залежить від причини його призначення та індивідуальних потреб пацієнта. Адже панкреатин застосовується для лікування порушень травлення, які повʼязані не лише з недостатнім виділенням травних ферментів власне підшлунковою залозою – первинні ЕНПЗ (панкреатити - гострий, хронічний, аутоімунний; панкреатектомія, муковісцидоз та ін.), а й при порушенні засвоєння ферментів (пептична виразка шлунка і 12-палої кишки, хронічний гепатит, жовчнокамʼяна хвороба, функціональні захворювання шлунка і жовчних шляхів, цукровий діабет 1 і 2 типу, захворювання кишечника тощо.). Панкреатин також може використовуватися для зменшеня таких симптомів, як нудота, блювання, печія, діарея та біль у животі, повʼязаних з порушеннями травлення.

Кому панкреатин — табу

1. Алергічна реакція. Якщо у вас є алергія на панкреатин або на будь-який з його компонентів, не приймайте ці препарати. Проявами їх побічної дії можуть бути нудота, блювання або діарея. Якщо ви їх помітили — негайно зверніться за медичною допомогою.
2. Гострий панкреатит. При такому діагнозі застосування панкреатину може погіршити стан пацієнта.
3. Підозра на пухлину підшлункової залози. У разі такої підозри приймати панкреатин не рекомендується без попередньої консультації з лікарем.
4. Прийом інших ліків. Деякі ЛЗ можуть взаємодіяти з панкреатином, що може спричинити небажані ефекти. Тому перед застосуванням панкреатину необхідно проконсультуватися з лікарем, якщо ви приймаєте будь-які інші ліки.