Ферментная недостаточность поджелудочной железы: как помочь «лаборатории пищеварения»

Поджелудочная железа работает «за двоих»

Поджелудочная железа (ПЖ) выполняет две чрезвычайно важные функции в человеческом организме:

• экзокринная – выработка пищеварительных ферментов и бикарбонатов, то есть ПЖ является ферментной лабораторией, обеспечивающей пищеварительные процессы
• эндокринная – производит инсулин и другие гормоны (глюкагон и т.д.), обеспечивающие обмен глюкозы.

Первую функцию выполняет ряд ферментов, содержащихся в составе поджелудочного сока:

• протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза), которые расщепляют белки
• липолитические (липаза) – расщепляют жиры
• амилолитические (амилаза, лактаза и т.П.) – ответственные за расщепление углеводов.

Аппетит растет – всасывание ухудшается

Когда существует баланс этих ферментов – с пищеварением все в порядке. Однако отклонение в ту или иную сторону влечет за собой проблемы. Так, избыточное выделение панкреатического сока может привести к развитию острого панкреатита или обострению хронического панкреатита (ХП). Недостаточное же количество ферментов может вызвать гипоферментные процессы. Иногда на этом фоне возникает парадоксальное, на первый взгляд, явление: у пациента чрезмерный аппетит и, как следствие, переедание, несмотря на это, он не набирает вес, ведь питательные вещества не усваиваются полностью.

Гипоферментные состояния характерны для поздних стадий ХП и коррелируют со степенью деструкции ткани ПЖ.

Эластаза – основной маркер диагностики

Важным протеолитическим ферментом является эластаза, которая способна расщеплять белок эластин, который ни трипсином, ни химотрипсином не гидролизуется. Наличие и стадию экскреторной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) определяют именно по содержанию этого фермента в кале. Этот метод считается «золотым стандартом» диагностики, отвечает международным стандартам и имеет ряд преимуществ:

• это неинвазивный метод
• эластаза не распадается при пассаже из-за ЖКТ
• заместительная терапия не влияет на результат анализа
• не требует соблюдения определенной диеты
• обладает высоким уровнем специфичности и чувствительности.

Альтернативными методами диагностики ЭНПЖ являются:

• Дыхательный тест с использованием С13-смешанных триглицеридов (С13 – ТДТ), который используется для диагностики всех степеней тяжести ЭНПЖ и оценки эффективности заместительной ферментной терапии.
• Коэффициент абсорбции жира (КАЖ) считается «золотым стандартом» диагностики стеатореи, сопровождающей тяжелую ЭНПЖ. Однако, учитывая необходимые для этого диетические ограничения, сложность подготовки и выполнения анализа, он проводится только в отдельных исследовательских центрах.
• Секретиновый тест – самый точный метод диагностики ЭНПЖ, который обнаруживает ее еще на ранних стадиях ХП до возникновения стеатореи, однако он сложный в исполнении и инвазивный, поэтому в клинической практике почти не используется.

При подозрении на нарушение экзокринной функции ПЖ необходимо пройти следующие лабораторно-диагностические обследования:

1. Биохимический анализ крови с определением:
2. уровня амилазы, липазы;
3. печеночные пробы для установления возможной патологии желчевыводящих путей;
4. протеинограмма (обнаружение последствий мальдигестии и мальабсорбции).
5. Фекальная эластаза-1
6. При необходимости – УЗИ органов брюшной полости и почек; ЭГДС с осмотром ретробульбарного отдела 12-перстной кишки.

Почему не хватает панкреатической амилазы

Причинами снижения активности панкреатической амилазы могут быть

• снижение функции ПЖ
• муковисцидоз (кистозный фиброз) ПЖ
• удаление органа
• повышенный уровень холестерина.

Интерпретация результатов анализа на панкреатическую амилазу производится с учетом оценки общей активности амилазы в крови или моче. Если общая активность амилазы повышена, а активность панкреатической амилазы снижена, то поражение ПЖ маловероятно и следует исключить патологию яичников, кишечника, бронхов или других органов. Также важно помнить, что в моче допустимы более высокие значения амилазы из-за более высокой концентрации фермента при его фильтрации почками из крови.

Липаза – «свидетель» работы нескольких органов

Липаза панкреатическая – ключевой фермент переваривания жиров, жирных кислот, жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Липопротеинлипаза расщепляет триглицериды в составе липопротеинов крови, что обеспечивает доставку жирных кислот в ткани организма.

И хотя липаза синтезируется в ПЖ, исследование этого фермента также назначают для диагностики заболеваний печени, кишечника, при нарушении обмена веществ. Для точности диагностики заболевания ПЖ это исследование важно проводить в тандеме с амилазой.

Тяжелая (декомпенсированная) ЭНПЖ возникает при понижении секреции панкреатической липазы ниже 10% от нормы и клинически выражается:

• стеатореей с изменениями формы, консистенции, частоты стула. Стеаторея и потеря веса – поздние проявления ХП, возникающие на фоне потери 90% функционирующей паренхимы ПЖ.
• мальабсорбция и мальдигестия с: потерей массы тела, метеоризмом, флатуленцией, проявлениями гиповитаминоза (особенно жирорастворимых витаминов A, D, E, K).

Меню для поджелудочной железы – особенное

При нарушении функций ПЖ необходимо прежде всего позаботиться о сбалансированном питании, а также полностью исключить употребление алкоголя, курение. Питание пациентов с ХП требует нормотрофной диеты с достаточным содержанием белков, ограничением животных жиров (до 40-60 г), а также продуктов стимулирующих секрецию (копченых, жареных, острых, соленых блюд, соусов, маринадов).

Противопоказаны газированные напитки, кофе, крепкий чай. Питаться следует 4-5 раз в день, в одно и то же время.

Больные ЭНПЖ плохо переносят свежие овощи и фрукты, поэтому лучше подвергать их термической обработке. В целом еду лучше готовить на пару, тушить или варить.

Отдельное замечание по поводу дополнительного приема витаминов, дефицит которых возникает вследствие их недостаточного всасывания при ферментной недостаточности. Абсолютным показанием для их назначения является только установленный лабораторно и клинически факт недостаточности определенного витамина. К тому же, если потребность в витаминотерапии возникает при других сопутствующих патологиях у больных с гипоферментным ХП, их можно принимать исключительно по предписанию врача, под его наблюдением, и в период вне обострения ХП. Поскольку панкреатит и активные поражения ЖКТ могут быть противопоказаниями к употреблению некоторых витаминов, содержащихся в том числе и в общеукрепляющих витаминных комплексах.

Когда нужны ферменты из аптеки

Корректировать ЭНПЖ при хроническом панкреатите и других заболеваниях можно пероральной энзимотерапией. Она показана пациентам с подтвержденной ЭНПЖ со стеатореей, мальабсорбцией, потерей массы тела, выраженным метеоризмом и флатуленцией, болью в животе с диспепсией.

С основными приемами пищи назначаются препараты панкреатических ферментов (чистого панкреатина, содержащего липазу, амилазу, протеазу) — с дозировкой по содержанию липазы. Ферментные препараты, содержащие дополнительные компоненты (желчные кислоты, пепсин, соляную кислоту, лактозу, галактозу и др.), назначаются только по специальным показаниям.

Согласно рекомендациям Объединенной Европейской гастроэнтерологической ассоциации 2023 года, ферментные препараты назначают в дозировке 25000-40000 ЕД по содержанию липазы на один прием (в зависимости от степени ЭНПЖ). Для «перекусов» достаточно половинной дозы (10000-20000 Ед).

Препаратами выбора являются те, которые содержат микросферы или минимикросферы в кишечнорастворимой оболочке (менее 2 мм) и микро-минитаблетки (2,2-2,5 мм).

Важно не измельчать таблетки и не открывать капсулы во избежание разрушения оболочки и потери эффективности препарата. Если пациенту необходимо принять более одной капсулы или таблетки, рекомендуется принять часть дозы в начале приема пищи, остальную часть распределить на весь прием пищи.

Об эффективности заместительной ферментной терапии свидетельствует уменьшение симптоматики, связанной с мальдигестией (стеатореи, метеоризма) и нормализация нутритивного состояния (повышение массы тела).

Если такой клинический ответ отсутствует, пациенту следует рекомендовать функциональные тесты (С13 – ТДТ) на фоне приема препаратов с последующей коррекцией доз. Также при отсутствии должного эффекта от заместительной ферментной терапии уменьшают количество потребления жира до 75 г в сутки. Если же и в дальнейшем эффект не достигнут, необходимо исключить сопутствующие поражения тонкой и толстой кишки, глистные инвазии и т.д. Продолжительность приема препаратов панкреатина зависит от причин его назначения и индивидуальных потребностей пациента. Ведь панкреатин применяется для лечения нарушений пищеварения, которые связаны не только с недостаточным выделением пищеварительных ферментов собственно поджелудочной железой – первичные ЭНПЖ (панкреатиты — острый, хронический, аутоиммунный; панкреатектомия, муковисцидоз и др.), но и при нарушении усвоения ферментов (пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, хронический гепатит, желчнокаменная болезнь, функциональные заболевания желудка и желчных путей, сахарный диабет 1 и 2 типа, заболевания кишечника и т.д.). Панкреатин также может использоваться для уменьшения таких симптомов, как тошнота, рвота, изжога, диарея и боль в животе, связанные с нарушениями пищеварения.

Кому панкреатин – табу

1. Аллергическая реакция. Если у вас есть аллергия на панкреатин или на любой из его компонентов, не принимайте эти препараты. Проявлениями их побочного действия могут быть тошнота, рвота или диарея. Если вы их заметили – немедленно обратитесь за медицинской помощью.
2. Острый панкреатит. При таком диагнозе применение панкреатина может усугубить состояние пациента.
3. Подозрение на опухоль поджелудочной железы. При таком подозрении принимать панкреатин не рекомендуется без предварительной консультации с врачом.
4. Прием других лекарств. Некоторые ЛС могут взаимодействовать с панкреатином, что может вызвать нежелательные эффекты. Поэтому перед применением панкреатина необходимо проконсультироваться с врачом, если вы принимаете другие лекарства.